FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 1 do Regulaminu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dla rozwoju infrastruktury i środowiska – konkurs na najlepszą pracę magisterską
INFORMACJE O AUTORZE
Imię i nazwisko autora pracy
Adres do korespondencji
E-mail
Numer telefonu
INFORMACJE O PRACY MAGISTERSKIEJ
Tytuł pracy magisterskiej
Data obrony pracy
Ocena pracy
Stopieo naukowy, imię
i nazwisko promotora pracy
Kontakt do promotora pracy
(telefon, e-mail, adres
korespondencyjny)
INFORMACJE O UCZELNI
Nazwa uczelni
Strona 1 z 3
Adres
Kierunek studiów
Wydział lub inna jednostka
organizacyjna, na której
obroniono pracę
magisterską
Oświadczenie uczelni:
Oświadczam, że podane wyżej informacje są prawdziwe.
…………………………………………………………………………………………..
(data, pieczęć i podpis pracownika sekretariatu dziekanatu uczelni )
PRACA MAGISTERSKA ZGŁASZANA DO UDZIAŁU W KONKURSIE PRZEZ AUTORA
Oświadczenie autora pracy:
1. Oświadczam, iż jestem Autorem zgłoszonej pracy magisterskiej.
2. Załączona praca magisterska jest tożsama z wersją przedstawioną do obrony na uczelni.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby przeprowadzenia
Konkursu i działań promocyjnych z nim związanych. W przypadku wygranej w Konkursie zgadzam
się na publikację mojego imienia i nazwiska, z podaniem tytułu pracy, nazwy uczelni oraz
kategorii i rodzaju przyznanych mi nagród.
4. Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z treścią Regulaminu i akceptuję jego warunki.
……………………………………………………………………………………………………….
(data i czytelny podpis autora pracy)
Strona 2 z 3
PRACA MAGISTERSKA ZGŁASZANA DO UDZIAŁU W KONKURSIE PRZEZ PROMOTORA
Oświadczenie promotora pracy:
(w przypadku, gdy pracę zgłasza promotor)
1. Oświadczam, że uzyskałem pisemną zgodę autora pracy magisterskiej na udział w Konkursie,
czego dowodem jest przedłożone oświadczenie autora pracy.
2. Załączona praca magisterska jest tożsama z wersją przedstawioną do obrony na uczelni.
3. Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z treścią Regulaminu i akceptuję jego warunki.
……………………………………………………………………………………………………….
(data i czytelny podpis promotora pracy)
Oświadczenie autora pracy w sprawie zgody na zgłoszenie pracy przez promotora:
(w przypadku, gdy pracę zgłasza promotor)
1. Wyrażam zgodę na zgłoszenie przez promotora mojej pracy magisterskiej do udziału w Konkursie.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby przeprowadzenia
Konkursu i działań promocyjnych z nim związanych. W przypadku wygranej w Konkursie zgadzam
się na publikację mojego imienia i nazwiska, z podaniem tytułu pracy, nazwy uczelni oraz
kategorii i rodzaju przyznanych mi nagród.
3. Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z treścią Regulaminu i akceptuję jego warunki.
…………………………………………………………………………………………………………………………
(data i czytelny podpis autora pracy)
Strona 3 z 3