Zobacz - Badania Prenatalne Katowice

Pieczęd gabinetu lekarskiego/zakładu opieki zdrowotnej
Pieczęd gabinetu lekarskiego/zakładu opieki zdrowotnej
Pieczęd gabinetu lekarskiego/zakładu opieki zdrowotnej
SKIEROWANIE NA BADANIA PRENATALNE
SKIEROWANIE NA BADANIA PRENATALNE
SKIEROWANIE NA BADANIA PRENATALNE
Proszę o wykonanie badao prenatalnych u pacjentki
Proszę o wykonanie badao prenatalnych u pacjentki
Proszę o wykonanie badao prenatalnych u pacjentki
Imię
Imię
Imię
Nazwisko
Nazwisko
Nazwisko
PESEL
PESEL
PESEL
Wskazania do przeprowadzenia badao prenatalnych:
(proszę zaznaczyd jedno ze wskazao zakreślając odpowiednie pole)
Wskazania do przeprowadzenia badao prenatalnych:
(proszę zaznaczyd jedno ze wskazao zakreślając odpowiednie pole)
Wskazania do przeprowadzenia badao prenatalnych:
(proszę zaznaczyd jedno ze wskazao zakreślając odpowiednie pole)
wiek matki powyżej 35 lat
wiek matki powyżej 35 lat
wiek matki powyżej 35 lat
wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej płodu
lub dziecka
wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej płodu
lub dziecka
wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej płodu
lub dziecka
stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji
chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka
stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji
chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka
stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji
chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka
stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka
dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenetycznie lub
stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka
dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenetycznie lub
stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka
dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenetycznie lub
stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG
lub badao biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko
aberracji chromosomowej lub wady płodu
stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG
lub badao biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko
aberracji chromosomowej lub wady płodu
stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG
lub badao biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko
aberracji chromosomowej lub wady płodu
-
-
-
-
-
-
Data zlecenia dd-mm-rr
Data zlecenia dd-mm-rr
Data zlecenia dd-mm-rr
Lekarz zlecający (pieczęć i podpis)
Lekarz zlecający (pieczęć i podpis)
Lekarz zlecający (pieczęć i podpis)
INFORMACJA DLA PACJENTKI
INFORMACJA DLA PACJENTKI
INFORMACJA DLA PACJENTKI
Prosimy o wcześniejszą rejestrację telefoniczną nr tel. (32) 202 70 90
od poniedziałku do piątku w godz. 8:00 do 20:00
www.badania-prenatalne.katowice.pl
Prosimy o wcześniejszą rejestrację telefoniczną nr tel. (32) 202 70 90
od poniedziałku do piątku w godz. 8:00 do 20:00
www.badania-prenatalne.katowice.pl
Prosimy o wcześniejszą rejestrację telefoniczną nr tel. (32) 202 70 90
od poniedziałku do piątku w godz. 8:00 do 20:00
www.badania-prenatalne.katowice.pl