Podstawy diagnostyki i terapii dziecka z niedosłuchem obwodowym

Warsztaty dla nauczycieli:
„Podstawy diagnostyki i terapii dziecka z niedosłuchem obwodowym"
Skuteczny nauczyciel
Materiały dydaktyczne dla uczestników kursów doskonalących
Opracowane przez:
Katarzyna Golędzinowska
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
1
Spis treści:
1. Wstęp……………………………………………………………………….……
3
2. Diagnoza…………………………………………………………………….…..
5
3. Rodzaje niedosłuchu obwodowego………………………………………….….
6
4. Wczesna interwencja……………………………………………………………
9
5. Słyszenie obuuszne, głuchota jednostronna…………………………………..... 11
6. Implanty słuchowe – o czym trzeba wiedzieć?.................................................... 12
7. Droga do sukcesu……………………………………………………………….. 12
8. Edukacja………………………………………………………………………… 13
9. Optymalne warunki akustyczne w klasie szkolnej……………………………… 16
10. Medycyna, technologia i nauki humanistyczne razem w działaniu
na rzecz wyrównania szans dzieci niedosłyszących………………………….… 18
11. Innowacyjna metoda terapeutyczna – EEG-biofeedback………………………. 18
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
2
WSTĘP
W pierwszym etapie życia rozwijanie zdolności słuchowej oznacza rozpoznawanie
i reagowanie na dźwięki w ogóle. Dzieci zaczynają reagować na to, co usłyszą: dźwięk głosu
czy odgłosy z otoczenia, np. szczekanie psa.
Potem ich zdolności słuchowe będą się ciągle rozwijać. Następnym krokiem stanie się
uczenie się rozróżniania dźwięków. Ta zdolność jest określana jako dyskryminowanie. W tym
procesie maluch uczy się odróżniać np. odgłosy zwierząt, jak muuu i beee.
Rozwijając
kompetencje,
dziecko
uczy
się
rozpoznawać
znane
pojęcia
i przyporządkowywać rytmy lub struktury sylabowe. Ten rodzaj rozróżnienia jest bardzo
ważny, bowiem pozwala porządkować słowa i uczyć się nowych. Dzięki temu dzieci
gromadzą zróżnicowane słownictwo i mogą słuchać języka mówionego − całych fraz i zdań
Wszystkie dzieci, zarówno słyszące, jak i z uszkodzonym słuchem, powinny nauczyć
się słuchać. Uczenie się słuchania jest znacznie najefektywniejsze w sytuacjach, które są
realne, zbliżone do codziennych i znaczące. Natomiast w sytuacjach, które są nacechowane
cyklicznym rygorem ćwiczeń, efektywność spada.
Ucho jest niezwykłym organem. W przeciwieństwie do oczu, uszy nigdy nie śpią.
Nie można ich zamknąć, aby mogły odpocząć. Uszy wychwytują fale dźwiękowe
i przekształcają je w informacje, które mózg jest w stanie interpretować. Wiedza na temat
działania ludzkiego słuchu może pomóc w lepszym zrozumieniu jego ubytków.
Ucho zewnętrzne zbiera fale dźwiękowe i kieruje je w stronę bębenka.
Błona bębenkowa drga z częstotliwością dźwięku. Drgania przechodzą przez kosteczki
słuchowe do ślimaka. Drgania wywołane dźwiękiem wprawiają w ruch ciecz wewnątrz
ślimaka, a komórki słuchowe odbierają te drgania i wytwarzają sygnały, które są
przekazywane do mózgu za pośrednictwem nerwu słuchowego. Mózg interpretuje te sygnały
jako dźwięki (= słyszenie).Słyszenie oznacza percepcję dźwięków. Dźwięk jest falą ciśnienia,
która może drgać powoli, wtedy słyszymy niskie dźwięki, lub szybko, wtedy słyszymy
dźwięki wysokie.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
3
Najistotniejszy okres dla rozwoju mowy w życiu dziecka stanowią pierwsze dwa lata
życia. Jeśli w tym krytycznym okresie dzieci nie otrzymają stymulacji dźwiękowej, będą
miały problemy z nauczeniem się mowy. Zdolność mózgu do nauczenia się przetwarzania
dźwięków oraz rozwoju języka mówionego po tym okresie systematycznie zmniejsza się do
około siódmego roku życia. Od tego momentu nauka mowy jest już dużo trudniejsza, aż
w końcu staje się niemożliwa.
Rozwój mowy i języka przebiega różnie u różnych dzieci. Istnieją jednak określone
etapy w rozwoju mowy i umiejętności językowych, które można uznać za prawidłowe.
 Poczynając od 0 do 3 miesięcy, dziecko reaguje na głośne i nagłe dźwięki (budzi się,
okazuje strach, płacze). Rozpoznaje głosy rodziców. Reaguje na znajomy głos
(uspokaja się, uśmiecha się). Rozgląda się wokół, poszukując źródła dźwięku.
Uśmiecha się, kiedy się do niego mówi. Wydaje odgłosy zadowolenia, gaworzy,
chichocze. Stosuje specyficzny dla siebie sposób sygnalizowania płaczem (np. kiedy
jest głodne).
 Mając ok. 3 – 6 miesięcy, zaczyna eksperymentować z własnym głosem, gaworzyć.
Zwraca uwagę na muzykę. Zaczyna rozróżniać dźwięki,
np. przyjazny czy
rozgniewany głos. Lokalizuje źródło dźwięku i głosu. Płacze na różne sposoby
i uspokaja się, gdy się do niego mówi.
 W wieku 6 – 9 miesięcy gaworzenie staje się coraz bardziej zróżnicowane. Dziecko
uważnie słucha muzyki czy śpiewu. Reaguje już na swoje imię. Rozumie proste
polecenia słowne i rozpoznaje nazwy niektórych znajomych przedmiotów.
 Mając 9 – 12 miesięcy pokrzykuje. Wymawia pierwsze słowa (mama, tata, papa).Wykonuje proste polecenia i rozumie proste pytania (Gdzie jest piłka?).
 Kolejne pół roku to już konkretne umiejętności werbalne. Mając 12 – 18 miesięcy
maluch wypowiada jednowyrazowe zdania. Mówi i rozumie do 20 słów. Z każdym
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
4
tygodniem rozumie coraz więcej nowych wyrazów. Lubi rymowanki. Rozumie proste
pytania. Używa częściej słów niż gestów, aby wyrazić czego chce.
 W wieku 2 – 3 lat dziecko mówi prostymi zdaniami. Mówi i rozumie ponad 200 słów.
Poproszone wykonuje proste zadania. Zapytane wskazuje właściwy obrazek
w książeczce.
 Mając 3 – 4 lata dziecko mówi na tyle wyraźnie, że osoby spoza rodziny zazwyczaj
mogą zrozumieć treść wypowiedzi. Buduje zdania składające się z czterech 4
lub więcej słów. Jego mowa i rozumienie znacząco się rozwijają.
DIAGNOZA
W wielu krajach prowadzone są w szpitalach badania przesiewowe słuchu
u noworodków, co w znaczący sposób przyczynia się do wczesnego wykrywania ubytków.
Słyszący rodzice zwykle decydują się na zaopatrzenie malucha w aparat lub implant
słuchowy, a to z kolei pozwala na podjęcie szybszej rehabilitacji, a w zasadzie habilitacji, jeśli
mówimy od dzieciach z prelingwalnym ubytkiem słuchu. Dzieci rodziców niesłyszących
najczęściej wychowywane są w języku migowym, który jest naturalnym pierwszym językiem
w rodzinie.
Badania przesiewowe słuchu w Polsce są wykonywane od 2002 r. obligatoryjnie
i obejmują w tej chwili niemal 100% noworodków. Jest to krótkie i bezbolesne badanie
ścieżek słuchowych, przeprowadzane w pierwszych dobach życia dziecka. Jeśli niemowlę nie
przeszło takiego badania pozytywnie, rodzice są informowani o konieczności poddania
dziecka dalszej diagnozie. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do słuchu dziecka,
rodzice powinni bezwzględnie zwrócić się o poradę do specjalisty. Jak najwcześniejsze
rozpoczęcie leczenia niedosłuchu jest bardzo ważne dla uniknięcia opóźnienia w rozwoju
mowy i języka. Im wcześniej rozpocznie się leczenie niedosłuchu, tym większe jest
prawdopodobieństwo, że mowa i język dziecka będą się rozwijały prawidłowo.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
5
Typowe oznaki niedosłuchu.
Dziecko:
 nie reaguje na głośne dźwięki,
 nie jest w stanie określić, z jakiego kierunku dobiega dźwięk,
 zaczęło gaworzyć, ale wkrótce przestało,
 gaworzy, ale gaworzenie nie rozwija się w zrozumiałą mowę,
 nie reaguje na głosy, zwłaszcza, kiedy nie jest trzymane na rękach,
 nie reaguje na polecenia lub myli je,
 może zacząć okazywać frustrację.
Normalny poziom słyszenia człowieka wynosi średnio 0 – 25 dB HL (decybeli poziomu
słyszenia). Jeśli próg słyszenia jest poza tym zakresem, to uznaje się, że badana osoba ma
ubytek słuchu. Osoby z ubytkiem słuchu rzędu 40 dB HL mogą
mieć np. trudności
z usłyszeniem niektórych dźwięków występujących w mowie.
RODZAJE NIEDOSŁUCHU OBWODOWEGO (uszkodzony narząd słuchu)
Ze względu na lokalizację uszkodzenia, wyróżniamy ubytek słuchu typu:
 przewodzeniowego – uszkodzenie ucha zewnętrznego lub środkowego,
 zmysłowo-nerwowego ( odbiorczy ) – uszkodzenie ucha wewnętrznego,
 nerwowego – uszkodzenie nerwu słuchowego,
 mieszanego – przewodzeniowo-odbiorczy.
Niedosłuch przewodzeniowy
Gdy w uchu zewnętrznym lub środkowym występuje jakikolwiek stan, który
uniemożliwia prawidłowe przekazywanie dźwięków, wówczas mówimy o niedosłuchu
przewodzeniowym. Może on być spowodowany zatkaniem ucha zewnętrznego lub przewodu
słuchowego, infekcją ucha lub innymi przyczynami. Przewodzeniowy ubytek słuchu ma
zazwyczaj stopień lekki bądź umiarkowany. W niektórych przypadkach niedosłuch
przewodzeniowy jest przejściowy i może być wyleczony farmakologicznie lub operacyjnie.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
6
Jeżeli jednak niedosłuch przewodzeniowy jest nieodwracalny, pomocą może być aparat
słuchowy lub implant ucha środkowego. Częstą przyczyną niedosłuchu przewodzeniowego
u dzieci jest nagromadzenie się woskowiny albo infekcje ucha środkowego (zapalenie ucha
środkowego). Nagromadzoną woskowinę może usunąć laryngolog; zazwyczaj prowadzi to do
całkowitego odzyskania słuchu. Infekcje ucha środkowego u małych dzieci zdarzają się
bardzo często. Zwykle są bardzo bolesne i powinny być natychmiast poddane leczeniu, aby
zapobiec uszkodzeniu błony bębenkowej. Nieleczone zapalenie ucha środkowego może
doprowadzić do perforacji błony bębenkowej. Choć przerwana błona może się zregenerować,
jednak pozostają na niej zbliznowacenia, które mogą powodować trwały niedosłuch,
zwłaszcza w przypadku nawracających infekcji.
Niedosłuch typu zmysłowo-nerwowego
Tego typu niedosłuchu jest wynikiem braku lub uszkodzenia komórek słuchowych
w ślimaku. Ma zazwyczaj trwały charakter i z czasem może się pogłębiać. Znany jest także
jako niedosłuch odbiorczy. Niedosłuch tego typu może być lekki, umiarkowany, znaczny
lub głęboki. Przy niedosłuchu od stopnia lekkiego do znacznego stosuje się tradycyjne
aparaty słuchowe lub implanty ucha środkowego. W przypadku znacznego i głębokiego
niedosłuchu często zalecane są implanty ślimakowe. Operacje chirurgiczne w tym wypadku
są nieefektywne.
Najczęstszą przyczyną niedosłuchu typu zmysłowo-nerwowego u dzieci są poważne
infekcje, np. zapalenie opon mózgowych, lub infekcje zagrażające życiu i wymagające
w związku z tym leczenia ototoksycznymi antybiotykami (ototoksyczne: powodujące
uszkodzenie słuchu). Bardzo też często dzieci rodzą się już z tego typu niedosłuchem,
zwanym wrodzoną zmysłowo-nerwową wadą słuchu. Wrodzona wada słuchu może być
dziedziczna (przekazana genetycznie) lub powstać na skutek komplikacji w czasie ciąży czy
porodu. Niedosłuch typu zmysłowo-nerwowego może również spowodować długotrwałe
narażenie na bardzo głośne dźwięki, jednak dotyczy to raczej starszych dzieci i dorosłych.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
7
Niedosłuch mieszany
Niedosłuch mieszany stanowi połączenie niedosłuchu typu zmysłowo-nerwowego
z niedosłuchem przewodzeniowym. Jest efektem zaburzeń występujących zarówno w uchu
wewnętrznym, jak i środkowym. Leczenie może obejmować terapię farmakologiczną, zabieg
operacyjny, zastosowanie aparatu słuchowego lub wszczepienie implantu ucha środkowego.
Niedosłuch nerwowy
Schorzenia powodujące brak lub uszkodzenie nerwu słuchowego są przyczyną
niedosłuchu nerwowego. Niedosłuch nerwowy jest głęboki i ma charakter trwały. Aparat
słuchowy ani implant ślimakowy nie mogą pomóc choremu, ponieważ nerw słuchowy nie jest
w stanie przekazywać impulsów dźwiękowych do mózgu. Jednakże, w niektórych
przypadkach, pomocny może być implant pniowy.
Ze względu na czas wystąpienia wady słuchu, wyróżniamy ubytek słuchu:
 prelingwalny – powstały przed opanowaniem języka (do ok. 3 roku życia),
 perylingwalny (interlingwalny) – powstały w czasie, gdy dziecko zna już podstawy
języka, ale nie opanowało jeszcze systemu gramatycznego (ok. 3 – 5 roku życia),
 postlingwalny – powstały po opanowaniu przez dziecko języka (ok. 5 – 7 roku życia
i później).
Ze względu na etiologię wady słuchu, wyróżniamy ubytek słuchu:
 wrodzony – mający przyczyny dziedziczne, genetyczne, powstały na skutek choroby
matki
podczas
ciąży,
używania
środków
farmakologicznych,
konfliktu
serologicznego, poddania promieniowaniu rentgenowskiemu,
 nabyty – powstały po urodzeniu na skutek chorób, urazów mechanicznych w obrębie
głowy, urazów akustycznych, środków farmakologicznych.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
8
Ze względu na głębokość wady słuchu, wyróżniamy ubytek słuchu stopnia:

lekkiego – 20 – 40 dB,

umiarkowanego – 40 – 70 dB,

znacznego – 70 – 90 dB,

głębokiego – powyżej 90 dB.
WCZESNA INTERWENCJA
Uzyskanie potwierdzenia, że dziecko ma wadę słuchu jest dla rodziców powodem
wielu trudnych emocji, od szoku do zaprzeczania faktom. Takie reakcje są naturalne.
Na zaakceptowanie diagnozy potrzeba czasu. Potem pojawia się wiele wątpliwości i pytań:
jak dużo będzie słyszało dziecko? Czy nauczy się mówić? W jaki sposób wada słuchu
wpłynie na jego przyszłość? Które z technologicznych rozwiązań będzie dla niego najlepsze?
Wczesna interwencja oznacza bezzwłoczne podjęcie działań w celu leczenia
niedosłuchu. Jeśli słuch dziecka jest uszkodzony nieodwracalnie i nie może być wyleczony
farmakologicznie bądź operacyjnie, bardzo istotne jest jak najwcześniejsze zaopatrzenie go
w odpowiednie aparaty bądź implanty słuchowe. Równie ważna jest ocena, na ile dobrze
sprawdzają się w przypadku danego dziecka wybrane urządzenia. Jeżeli aparaty słuchowe nie
wystarczą, aby pomóc w rozwoju mowy, decydującą kwestią jest jak najszybsze stwierdzenie
tego faktu, aby możliwe było podjęcie alternatywnych działań, póki dziecko jest jeszcze
w możliwie wczesnej fazie rozwoju mowy. Szybka reakcja ma ogromne znaczenie zwłaszcza
w sytuacji, gdy u dziecka zdiagnozowano głęboki ubytek słuchu.
W 24 tygodniu ciąży ucho wewnętrzne jest już w pełni rozwinięte i płód może
odbierać dźwięki dochodzące z ciała matki i ze świata zewnętrznego. Noworodki są już
w stanie rozpoznać głos matki. Podczas pierwszych kilku miesięcy życia niemowlęta uczą się
rozumieć różnorodne dźwięki otoczenia. Szybko uczą się odróżniać mowę od odgłosów
otoczenia. Pierwsze dwa lata życia są szczególnie istotne dla przyswojenia języka
mówionego. Po tym okresie dzieci z niedosłuchem nie są w stanie w pełni rozwinąć tej
umiejętności. Im więc wcześniej dziecko otrzyma aparaty, tym łatwiej nauczy się korzystać
ze słuchu i mówić. Umysł niemowlęcia przetwarza nowe informacje łatwiej niż mózg
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
9
starszego dziecka, stąd dzieci, które wcześnie otrzymują aparaty lub implanty słuchowe,
często szybko nadrabiają zaległości w stosunku do słyszących rówieśników, często ich
prześcigając i rozwijając mowę.
Rozwój technologii i medycyny, w tym technik chirurgicznych i diagnostycznych,
powoduje, że możemy wybierać z wielu rozwiązań oferowanych osobom z ubytkiem słuchu
i większość z nich jest już dostępna dla zupełnie małych dzieci.
Aparaty słuchowe
Aparaty słuchowe pomagają wykorzystać nadal istniejący słuch dziecka poprzez
wzmocnienie dźwięków otoczenia i skierowanie ich w stronę bębenka. Jeśli dziecko
kwalifikuje się do zastosowania aparatu słuchowego, audiolog (protetyk słuchu) powinien
doradzić urządzenie, które będzie najbardziej odpowiednie dla potrzeb dziecka.
Implanty ucha środkowego
Implant ucha środkowego wprowadza w drgania bezpośrednio kosteczki słuchowe
lub struktury anatomiczne w uchu środkowym w celu przekazania do ucha wewnętrznego
sygnału podobnego do naturalnego dźwięku. Niewielka część mechaniczna implantu
odpowiedzialna za wspomniane drgania jest przytwierdzona do struktury anatomicznej ucha
środkowego. Drgania te mogą być wzmacniane i regulowane w celu optymalnego
skompensowania niedosłuchu różnego stopnia. Technologia stymulacji bezpośredniej jest
szczególnie ważna dla osób cierpiących na niedosłuch przewodzeniowy lub mieszany.
Implanty na przewodnictwo kostne
Innym rodzajem implantów słuchowych jest implant na przewodnictwo kostne. Kiedy
naturalna droga dźwięku do ucha wewnętrznego napotyka przeszkody, wtedy można
stosować systemy słuchowe na przewodnictwo kostne. W systemach tych kości czaszki
stymulowane są przez mechaniczne wibracje. Drgania te przekazywane są bezpośrednio
do ucha wewnętrznego, gdzie są przetwarzane podobnie jak normalne dźwięki. Drgania są tak
niewielkie, że wręcz niezauważalne.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
10
Implanty ślimakowe
W odróżnieniu od aparatów słuchowych, ani implanty ucha środkowego, ani implanty
na przewodnictwo kostne, ani implanty ślimakowe nie wzmacniają dźwięków. Zamiast tego,
elektronicznie przetwarzają sygnał akustyczny i wytwarzają drobne impulsy elektryczne,
które stymulują komórki nerwowe ucha wewnętrznego. Implant ślimakowy zapewnia
możliwość słyszenia dźwięków nawet wtedy, kiedy komórki nerwowe ucha wewnętrznego są
bardzo uszkodzone i dlatego nie działają prawidłowo, bądź ich nie ma.
SŁYSZENIE OBUUSZNE, GŁUCHOTA JEDNOSTRONNA
Głuchotą jednostronną nazywa się stan, w którym osoba jest w stanie słyszeć tylko
jednym sprawnym uchem. Dzieci z głuchotą jednostronną mają problemy z rozumieniem
mowy i innych dźwięków, szczególnie w hałaśliwym otoczeniu. Mają bardzo duże trudności
z lokalizowaniem źródła dźwięków.
Słuchanie tylko jednym funkcjonującym uchem jest bardziej męczące niż słuchanie
obydwoma uszami. Pewną pomocą dla dzieci dotkniętych tą wadą może być odpowiednie
urządzenie domu i klasy, jednakże wszczepienie implantu otwiera przed dzieckiem nowe,
dużo większe możliwości słuchania, koncentracji oraz uczenia się.
Oprotezowanie
obustronne
(bilateralne)
to
dopasowanie
dwóch
aparatów,
wszczepienie dwóch implantów lub dopasowanie na jednym uchu aparatu, a po drugiej
stronie zastosowanie implantu słuchowego. Przy słyszeniu obuusznym mózg jest w stanie
rozumieć mowę zarówno w cichym, jak i w hałaśliwym otoczeniu, rozpoznaje kierunek,
z którego dobiega dźwięk, wykorzystuje cały potencjał słuchu. Słyszenie stereofoniczne
(dwoma uszami) – jak już wspomniano – jest mniej męczące.
Obustronnie słyszące dzieci łatwiej radzą sobie w grupie; reagują szybciej i bardziej
stosownie w codziennych sytuacjach oraz spontanicznie nabywają umiejętności językowe.
Mniej wysiłku muszą wkładać w słuchanie i są, w ocenie rodziców, mniej zmęczone
po powrocie ze szkoły lub przedszkola. Rodzice często informują także o znacznie lepszym
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
11
rozumieniu mowy przez dzieci i ich rosnącym poczuciu pewności siebie. Ma to ogromne
znaczenie dla rozwoju umiejętności społecznych i w kontaktach towarzyskich.
IMPLANTY SŁUCHOWE – O CZYM TRZEBA WIEDZIEĆ?
Bez względu na wiek dziecko skorzysta z dobrodziejstw implantu ślimakowego,
jednak najbardziej spektakularne efekty da jego wszczepienie u dzieci cierpiących
na prelingwalny ubytek słuchu. Wynika to z faktu, że zaczną one otrzymywać sygnały
dźwiękowe w okresie, gdy ich mózg jest najlepiej przygotowany do nauki języka. Jak już
wspomniano, jeżeli dziecko z głębokim uszkodzeniem słuchu zostanie zaimplantowane
odpowiednio wcześnie, to jego słuch i mowa będą mogły się rozwijać w niemal naturalny
sposób.
W przypadku dzieci, które miały już doświadczenia językowe i straciły słuch później,
zasada jest podobna, należy jednak pamiętać, że im krótszy czas głuchoty, tym większa
szansa na odniesienie znacznych korzyści z implantu. Operacje wszczepienia implantu
wykonywane są u coraz młodszych dzieci dzięki lepszym i nowocześniejszym technikom
operacyjnym oraz coraz mniejszym rozmiarom wszczepianych urządzeń, a więc coraz
mniejszej inwazyjności zabiegu.
DROGA DO SUKCESU
Należy pamiętać, że implant słuchowy jest tylko narzędziem technicznym.
Efekt
związany z jego używaniem zależy od wielu dodatkowych czynników. Wiek, w którym
dziecko jest implantowane, jest tylko jednym z nich. Na sukces dziecka w szerszym
znaczeniu mają także wpływ: stymulujące otoczenie, prawidłowo ustawiony aparat i (lub)
procesor dźwięku, motywacja, wsparcie rodziny oraz środowiska, w tym również
przedszkolnego, a później szkolnego, rehabilitacja oraz realistyczne oczekiwania.
Bardzo istotne jest, aby rodzice mówili do dziecka tak samo, jak robiliby to, gdyby
słyszało normalnie, nawet jeśli dziecko jeszcze nie wszystko rozumie. Mówienie do dziecka
jest najlepszym sposobem pobudzania rozwoju języka mówionego. Mimika, gestykulacja
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
12
oraz mowa ciała podkreślają znaczenie słów i ułatwiają dziecku lepsze zrozumienie przekazu.
Odpowiednio zaplanowana terapia słuchowa w ośrodku rehabilitacyjnym musi być
prowadzona równolegle z ćwiczeniami w domu.
W przypadku małych dzieci, rehabilitacja słuchu w początkowym okresie wymaga
zaangażowania rodziców, aby dziecko nauczyło się zauważać i rozpoznawać dźwięki podczas
wspólnych ćwiczeń. Później dziecko nauczy się wykorzystywać te nowe umiejętności
słuchowe w realnym świecie, poza zajęciami i ćwiczeniami rehabilitacyjnymi.
Wcześnie aparatowane
(implantowane) dzieci zazwyczaj robią szybkie i trwałe
postępy, zwłaszcza przy efektywnej rehabilitacji i odpowiednim wsparciu środowiska.
Ponieważ każde dziecko jest inne, ostateczny poziom jego osiągnięć zależy od tak wielu
czynników, że nie sposób przewidzieć wszystkiego. Z tego względu ważne jest, aby
oczekiwania rodziców były realistyczne, co oznacza znalezienie równowagi między wiarą
w możliwości dziecka, a poziomem, którego być może nie będzie w stanie osiągnąć.
W większości przypadków oczekiwania, że dziecko będzie w stanie rozumieć język mówiony
oraz nauczy się mówić, mają uzasadnienie, pod warunkiem, że nie ma innych problemów
z nauką.
EDUKACJA
Kluczowe dla nabycia umiejętności rozumienia mowy oraz nauki języka są pierwsze
dwa
lata
w
życiu
dziecka.
Rozpoczęcie
programu
terapeutycznego
wkrótce
po zdiagnozowaniu niedosłuchu ma pierwszorzędne znaczenie dla rozwoju dziecka.
Powodzenie w korzystaniu przez dziecko z implantu bądź aparatu słuchowego zależy
w pierwszym rzędzie od rehabilitacji oraz stworzenia mu optymalnych warunków
akustycznych. Należy pamiętać, że dziecko niedosłyszące słyszy inaczej niż dzieci bez ubytku
słuchu. Przetwarzanie informacji u takich osób odbywa się w nieco odmienny sposób. Dzieci
z aparatami lub implantami słuchowymi potrzebują do nauczenia się i zrozumienia niektórych
rzeczy więcej czasu oraz dodatkowego wsparcia.
Warto pamiętać, że każde dziecko – niezależnie od stanu słuchu – ma sobie tylko
właściwe mocne i słabe strony, które mogą się zmieniać w trakcie nauki szkolnej.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
13
Możliwości wynikające z najnowocześniejszych technologii dają dzieciom z ubytkami
słuchu olbrzymią szansę przejścia – przy ukierunkowanej opiece i pomocy odpowiednio
przygotowanych pedagogów – z systemu szkół specjalnych do szkół powszechnych lub szkół
integracyjnych. Jest to korzystne ze względu na większą różnorodność możliwości
edukacyjnych, a także olbrzymie ułatwienie, ponieważ w wielu wypadkach skraca dojazdy
do szkół. Sprzyja integracji ze środowiskiem rówieśniczym oraz bardziej celowemu
budowaniu kontaktów z najbliższym otoczeniem – wyjazd małego dziecka do ośrodka
specjalnego wiązał się w przeszłości niejednokrotnie z koniecznością opuszczenia domu
rodzinnego w bardzo młodym wieku, kiedy dzieci jeszcze emocjonalnie nie są gotowe na
podjęcie samodzielnego życia, co stanowiło dodatkowy element obciążający i powodujący
poczucie osamotnienia, wyobcowania. Sytuacja ta była typowa dla małych miejscowości,
w których nie było szkół specjalnych.
Przed ponad 20 laty innowacyjna technologia implantów ślimakowych otworzyła więc
osobom niesłyszącym dostęp do świata dźwięków, a tym samym do klas szkolnych trafiły
dzieci, które do niedawna nie miały wyboru. Mogły posługiwać się jedynie językiem
migowym, a więc uczęszczać jedynie do szkół przeznaczonych dla uczniów migających.
Implanty słuchowe dały im możliwość wyboru języka komunikacji, a co za tym idzie wyboru
drogi edukacyjnej. Dla nauczycieli i wychowawców sytuacja ta oznacza jednak dodatkowe,
bardzo szczególne wyzwanie. Wymaga się od nich, aby z jednej strony włączyli dzieci
z ubytkami słuchu w naukę w sposób odpowiedni do potrzeb, z uwzględnieniem ich
odmienności
i w warunkach
możliwie
nieograniczonego
uczestnictwa
w
zajęciach
lekcyjnych. Z drugiej jednak strony rozwój i przyswajanie wiedzy przez pozostałe dzieci nie
może na tym ucierpieć.
Implant ślimakowy stanowi elektryczną imitację ludzkiego słuchu i przeznaczony jest
przede wszystkim dla osób ze znacznym i głębokim ubytkiem słuchu. Składa się z części
wewnętrznej (implantu) oraz zewnętrznej (procesora dźwięku). Implant jest chirurgicznie
wszczepiany pod skórę za uchem pacjenta i zastępuje uszkodzone lub brakujące komórki
słuchowe
w uchu wewnętrznym, czyli ślimaku. Procesor dźwięku odbiera fale dźwiękowe
z otoczenia i kieruje je do implantu poprzez cewkę, która pod działaniem magnesu przylega
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
14
do skóry głowy w miejscu, gdzie wszczepiony jest implant. Ten przekazuje sygnały
za pośrednictwem nerwu słuchowego do mózgu, który odbiera je jako zjawiska akustyczne.
Mózg potrafi wyciszyć niepotrzebne dźwięki i skoncentrować się na najważniejszych
rzeczach. Osoby normalnie słyszące nie mają z tym żadnych problemów, nie zdają sobie
nawet z tego mechanizmu sprawy. U dzieci z implantem ślimakowym sprawa jest niestety
dużo bardziej skomplikowana. Dzieci implantowane słyszą inaczej. Są bardzo wrażliwe,
potrzebują przy tym więcej czasu i uwagi niż dzieci ze zdrowym słuchem, aby wszystko
zrozumieć i przyswoić.
Dla implantowanego dziecka procesor dźwięku jest więc czymś w rodzaju
elektronicznego ucha, dzięki któremu może słyszeć. Spora część dzieci implantowanych jest
obustronnie, co umożliwia im lokalizację źródła dźwięku. Jeżeli procesor dźwięku przestanie
działać lub zostanie zdjęty z ucha, dziecko jest kompletnie pozbawione słuchu i nie jest
w stanie uczestniczyć w lekcji. Często wystarczy wymiana baterii lub przewodu od cewki,
aby dziecko znów mogło słyszeć. Rodzice implantowanych dzieci zwykle chętnie
demonstrują sposób, w jaki odbywa się wymiana baterii lub przewodu oraz na czym polega
podstawowa obsługa procesora dźwięku.
Wiek, w którym dzieci poddawane są wszczepieniu implantu, jest bardzo różny.
Może się zdarzyć, że do klasy trafi dziecko krótko po operacji, jak i dziecko z długoletnim
doświadczeniem w posługiwaniu się implantem. Niezależnie od tego istnieje wiele ważnych
spraw, o których należy pamiętać, aby możliwe było osiągnięcie jak najlepszych wyników
w nauce i wychowaniu dziecka z implantem ślimakowym.
Co jakiś czas na kongresach i konferencjach pojawiają się z prelekcjami osoby
niedosłyszące, opowiadające historie ze swojego dzieciństwa. Osoby te 20 − 30 lat temu były
rehabilitowane za pomocą dostępnych w tym czasie urządzeń wspomagających słyszenie.
Możliwości tych aparatów były bardzo ograniczone, a więc i wysiłek, jaki dziecko oraz jego
rodzic musieli włożyć, aby dziś jako osoby dorosłe były się w stanie komunikować werbalnie,
był
nieporównywalnie większy. We wspomnieniach tych ludzi dzieciństwo nie było
beztroskim czasem zabawy z rówieśnikami, tylko ciągłą ciężką pracą. A szkoła to nie było
miejsce kojarzące się z poznawaniem, a jedynie z czasem spędzonym na próbach
zorientowania się, co się dzieje wokół i jednym wielkim chaosem. To dopiero po powrocie
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
15
ze szkoły do domu zaczynała się nauka i długie godziny spędzone nad książkami, żeby
nadgonić materiał.
Dzisiaj technologia, poziom medycyny, dostępność procedur medycznych pozwala
nam już zmienić proporcje. Wystarczy wiedzieć i z tej wiedzy skorzystać przy pracy
z uczniem niedosłyszącym, aby ten w pełni uczestniczył w zajęciach szkolnych.
Wiele organizacji wspierających osoby niedosłyszące, uczelnie wyższe, firmy
produkujące sprzęt medyczny jest dzisiaj gotowych podzielić się informacjami, materiałami
do pracy z dziećmi niedosłyszącymi i wesprzeć nauczycieli w ich jakże trudnej,
ale jednocześnie bardzo odpowiedzialnej pracy.
OPTYMALNE WARUNKI AKUSTYCZNE W KLASIE SZKOLNEJ
Wyniki w nauce niedosłyszącego dziecka zależą w pierwszym rzędzie od tego,
czy zawsze dobrze wszystko słyszy. Ważne jest, aby nie zapominać, że ani aparatowany, ani
implantowany uczeń nie słyszy normalnie i należy go traktować jak dziecko z niedosłuchem.
Z tego względu ważną rzeczą jest urządzenie klasy w taki sposób, aby występował w niej jak
najmniejszy pogłos i było możliwie mało źródeł dźwięków zakłócających. Należy też
zachęcać rodziców do współpracy z nauczycielami mającej na celu wyeliminowanie z klasy
jak największej liczby elementów rozpraszających uwagę.
Pamiętajmy, że możemy starać się zapewnić optymalne lub maksymalnie
do optymalnych zbliżone warunki w pomieszczeniu, takie jak:

sufity z izolacją akustyczną, które zmniejszają pogłos,

zasłony i firanki, które pochłaniają dźwięki,

źródło światła znajdujące się za uczniem, ułatwiające uczniowi dodatkowo
posiłkowanie się czytaniem z ust nauczyciela,

miejsce w przedniej części klasy umożliwiające uczniowi bezpośredni kontakt
wzrokowy z kolegami,

krzesło obrotowe pomagające w szybkim odwracaniu się w kierunku źródła dźwięku,

nakładki gumowe na nogach krzesełek pozostałych uczniów, eliminujące dźwięki
zakłócające,
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
16

wykładziny dywanowe tłumiące dźwięki zakłócające.
Na pierwszy rzut oka brzmi to dość fantastycznie, ale jak się chwilę zastanowić, nie są
to wcale standardy nie do osiągnięcia.
Dodatkowo, aby uzyskać optymalne otoczenie akustyczne, warto jeszcze zadbać, aby:

sąsiadem w ławce dziecka z niedosłuchem był uczeń spokojny,

zwiększyć odległość od przeszkadzających uczniów,

niedosłyszący uczeń miał do dyspozycji urządzenie FM wspomagające słyszenie,
ułatwiające odbiór treści na lekcji w warunkach hałasu. Głos nauczyciela
przekazywany jest wówczas bezpośrednio do procesora dźwięku.
Nauczyciel, wykładowca powinien ponadto starać się:

mówić rytmicznie i wyraźnie,

treść wspomagać wizualizacją,

podawać zawczasu tematy na tablicy,

zadania domowe i ważne terminy zawsze zapisywać,

zezwolić i zachęcić dziecko niedosłyszące do zadawania pytań,

dostarczyć dziecku niedosłyszącemu tekst do czytania w przypadku odtwarzania
dźwięków z nośników,

przed projekcją filmu krótko omówić jego treść,

dopilnować zdjęcia aparatu (procesora) przed pływaniem, o ile nie jest to urządzenie
dostosowane do korzystania z niego w wodzie.

zachować ostrożność przy grach w piłkę.
Dobrze jest, jeśli dziecko niedosłyszące ma szansę w kilku słowach powtórzyć to,
co zostało wcześniej powiedziane; wtedy mamy pewność, że prawidłowo odebrało wszystkie
treści podane podczas zajęć.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
17
MEDYCYNA, TECHNOLOGIA I NAUKI HUMANISTYCZNE
RAZEM W DZIAŁANIU NA RZECZ WYRÓWNANIA SZANS
DZIECI NIEDOSŁYSZĄCYCH
Wprowadzenie w 2002 r. przesiewowych badań słuchu u noworodków spowodowało
większą wykrywalność ubytków słuchu we wczesnym okresie życia. Rozwój technologii,
zaawansowanych technik medycznych, ale również dostęp do wiedzy z zakresu neurologii
mózgu, psychologii i pedagogiki pozwoliły na zmianę podejścia do kwestii ubytków słuchu.
Wiemy już dziś, że wcześnie zdiagnozowane, dobrze oprotezowane dzieci objęte dobrze
przygotowaną i poprowadzoną rehabilitacją, mają ogromne szanse na prawidłowy rozwój
mowy
i funkcjonowanie w świecie dźwięków. Jest to o tyle znaczące, że gros dzieci
z ubytkami słuchu to dzieci rodziców słyszących, a więc obracających się w środowisku osób
używających języka mówionego.
Akceptacja otoczenia, wsparcie ze strony rodziny, grup rówieśniczych, również
w środowisku szkolnym, oraz grona pedagogicznego to te czynniki, które poza
możliwościami, jakie dają dzieciom z ubytkiem słuchu zaawansowane technologie XXI
wieku, decydują o sukcesie.
INNOWACYJNA METODA TERAPEUTYCZNA – EEG-BIOFEEDBACK
Historia metody
Pod koniec XIX w. Caton zarejestrował po raz pierwszy aktywność elektryczną mózgu
u zwierząt. Pionierem badań u ludzi był Hans Berger. W latach dwudziestych XX w. dokonał
rejestracji regularnych fal, które pojawiały się przy oczach zamkniętych. Obecnie fale te
nazywamy rytmem alfa. Przy oczach otwartych obserwował nieregularną czynność, którą
obecnie nazywamy beta. Stopniowo doskonalono metody zapisu fal mózgowych. Wynik
takiego badania to elektroencefalogram (EEG).
Od kilkudziesięciu lat trwają badania nad zależnością
między zapisem EEG
a świadomością.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
18
Za twórcę metody EEG-biofeedback jest uważany Barry Sterman. Udowodnił w latach
sześćdziesiątych, że możliwe jest warunkowanie instrumentalne fal mózgowych. Swoje
pierwsze eksperymenty dokonywał na kotach. Przypadkowo odkrył, że te poddane treningowi
zwierzęta wykazują wyższy próg drgawkowy. Stało się to bezpośrednim impulsem do badania
klinicznych zastosowań metody.
Metodę EEG-biofeedback do Polski wprowadziła dr Michaela Pakszys.
Czym jest EEG-biofeedback
Biofeedback to metody warunkowania instrumentalnego, umożliwiające wpływ na
procesy zachodzące w organizmie. Nazwa łączy przedrostek bio- odnoszący się do zjawisk
biologicznych, ze słowem feedback, czyli „sprzężenie zwrotne”. W mechanizmie sprzężenia
zwrotnego regulowanych jest wiele procesów, poczynając od rekrutacji jednostek
mięśniowych do skurczu, a kończąc na regulacji ciśnienia tętniczego.
Nazwa biofeedback obejmuje aktywności, w których osiągamy regulację parametru
organizmu za pomocą technologii. Zaliczyć możemy do nich: temperaturę, miarowość
oddechu, zmienność rytmu serca (heart rate variability, HRV), powierzchniowe napięcie
mięśniowe (electromiography, EMG) czy przewodność skóry (skin conduction, SC).
Neurofeedback obejmuje uświadomienie aktywności mózgowej i próby jej
warunkowania. Dostępne obecnie metody to EEG i HEG (hemoencefalografia) biofeedback.
Definicja biofeedbacku została po raz pierwszy zapisana w 1968 r. w czasie
zgromadzenia naukowców zafascynowanych tym rozwijającym się nurtem badań. Wśród nich
byli Elmer Green, Barry Sterman, Tomasz Budzyński, Joseph Kamiya i Barbara Brown.
Spotkali się oni, aby porównać wyniki swoich badań i nadać oficjalną nazwę nowo
powstałemu obszarowi wiedzy. Zapisano wówczas, że neurofeedback to jedna z modalności
biofeedbacku.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
19
Podstawy elektroencefalografii
Standardowe badanie EEG trwa 20 minut i jest przeprowadzane przy zamkniętych
oczach. Dokonuje się trzech standardowych aktywacji: reakcji zatrzymania, fotostymulacji
przerywanej oraz hiperwentylacji.
W standardowym badaniu klinicznym umieszcza się 19 elektrod należących
do systemu 10-20, zalecanego przez Międzynarodową Federację Neurofizjologii Klinicznej
IFCN:
 osiem elektrod nad każdą półkulą,
 trzy elektrody w linii pośrodkowej.
Mają one następujące oznaczenia:
 siedem elektrod nad korą płatów czołowych: Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8, Fz,
 trzy elektrody na granicy płatów ciemieniowych i czołowych: C3, C4, Cz,
 trzy elektrody nad płatami ciemieniowymi: P3, P4, Pz,
 cztery elektrody nad płatami skroniowymi: T3, T4, T5, T6,
 dwie elektrody nad płatami potylicznymi: O1, O2.
Prawidłowy zapis EEG i jego interpretacja zależy od wieku. Zapis dojrzewa wraz
z człowiekiem. Opisywane poniżej elementy stają się typowe powyżej dziesiątego roku życia.
 Fale delta (δ) mają częstotliwość do 4 Hz. Obserwowane są głównie w 3. i 4. stadium
snu (stadium NREM).
 Fale theta (θ) mają częstotliwość od 4 do 8 Hz. Aktywność theta może być
zaobserwowana podczas stanów hipnotycznych, takich jak trans, hipnoza, lekki sen.
Obserwowne są z 1. i 2. stadium snu NREM. Odmienny rodzaj fal theta jest związany
z
aktywnością
poznawczą
−
w
szczególności uwagą, a
także
procesami
pamięciowymi. Jest on obserwowany głównie w przyśrodkowej części przedniej
części mózgu.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
20
 Fale alfa (α) mają częstotliwość od 8 do 13 Hz. Ich amplituda wynosi około 30 −100
µV. Fale alfa są dobrze widoczne przy braku bodźców wzrokowych (w warunkach
zamkniętych oczu u osoby badanej). Ich stłumienie następuje podczas percepcji
wzrokowej. Fale alfa związane są również ze stanem relaksu i obniżonym poziomem
aktywności poznawczej.

Fale beta (β) mają częstotliwość około 13 − 30 Hz, amplitudę poniżej 30 µV.
Obrazują one zaangażowanie kory mózgowej w aktywność poznawczą. Fale beta
o małej amplitudzie (beta1) występują podczas koncentracji uwagi. Dodatkowo mogą
być
wywołane
przez
różne
patologie
oraz
substancje
chemiczne,
takie
jak benzodiazepiny. Najwolniejsze w tym paśmie są znajdujące się nad regionem kory
ruchowej i czuciowej fale rytmu SMR. Najszybsze wiążemy ze stresem i napięciem
(beta2).
Zastosowanie metody
W czasach EBM (Evidence Based Medicine) badania udowadniające skuteczność danej
metody leczniczej czy terapeutycznej muszą spełnić wiele wymagań. Początki wiedzy
o EEG-biofeedbacku to pojedyncze opisy przypadków oraz badania podstawowe
wyjaśniające patofizjologię choroby. Dzięki temu powstała lista blisko stu schorzeń,
z którymi wiązano nadzieje na skuteczność metody. Stopniowo zaczęły się pojawiać się coraz
liczniejsze i coraz bardziej wiarygodne badania. Dzięki temu mamy obecnie grupę wskazań,
dla
których
udowodniono
skuteczność
biofeedbacku.
Wiemy
o
tym
z
badań
wieloośrodkowych, badań zaślepionych z grupą kontrolną oraz pierwszych metaanaliz.
Biofeedback był konfrontowany z innymi terapiami oraz leczeniem farmakologicznym.
Dobrze udowodniono skuteczność metody np. w terapii ADHD i ADD. Wyniki były
potwierdzane w różnych ośrodkach na całym świecie, również w Polsce. Najnowsze
randomizowane badanie porównujące skuteczność interwencji biofeedback z leczeniem
metylofenidatem (psychostymulant stosowany w ADHD) wykazało, że neuroterapia nie jest
mniej efektywna. Ponadto jej działanie utrzymuje się po zaprzestaniu treningów, czego nie
obserwuje się po odstawieniu leków. Wieloletnie prace, przede wszystkim Barry'ego
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
21
Stermana, potwierdzają także skuteczność i bezpieczeństwo neuroterapii w zaburzeniach
napadowych. W 2006 r. zostały opublikowane praktyczne zalecenia prowadzenia terapii.
W innych obecnych wskazaniach mamy wiele dobrze opisanych przypadków
klinicznych i konsensusy ekspertów metody. Możemy tu zaliczyć niedosłuch centralny
(Millner), tiki, zaburzenia nastroju i napędu, dysleksję, opóźniony rozwój mowy. Badania te
nie mają jednak tak wysokiej wiarygodności. Istotnym etycznie następstwem tego faktu jest
pełne informowanie pacjenta o znanej skuteczności terapii w przypadku problemu, z jakim się
zgłasza. Przykładowo, czy można zaproponować EEG-biofeedback w stwardnieniu
rozsianym?
Jeśli
obiecujemy
wycofanie
objawów
związanych
z
ogniskami
demielinizacyjnymi w mózgu, okłamujemy pacjenta, stoimy w sprzeczności z aktualną
wiedzą i działamy na jego szkodę. Jeśli próbujemy wpływać na obniżony nastrój, mamy
szansę na powodzenie oparte na dotychczasowej wiedzy. Osobną kategorię stanowią osoby
zdrowe, których aktywność wymaga szczególnych predyspozycji. Z metody biofeedback
korzystają sportowcy (piłkarze, tenisiści, strzelcy wyborowi, skoczkowie narciarscy), a także
osoby w
okresie dużych obciążeń poznawczych
(przygotowania do egzaminów
specjalizacyjnych, aplikacyjnych)
Kwalifikacja do terapii
Wiele lat uważano, że terapia EEG-biofeedback nie ma skutków ubocznych. Z tego
powodu szczególnie chętnie była wybierana do pracy z dziećmi. Dopiero w ostatnich latach
pojawiły się pierwsze doniesienia o możliwych działaniach niepożądanych. Badacze
wymieniają tu zaburzenia snu, rozdrażnienie czy kłopoty z motywacją. Najpoważniejszą
obawą osób słabo zaznajomionych z metodą były opisywane przypadki napadów
padaczkowych podczas sesji. Większości problemów można jednak uniknąć, właściwie
kwalifikując pacjenta do terapii.
Podstawą jest rozeznanie problemu i dokładny wywiad przeprowadzony z pacjentem.
W przypadku młodocianych koniecznie również z opiekunem. Podczas wywiadu należy
rozważyć, czy zgłaszane problemy nie mogą mieć podłoża wymagającego diagnostyki
i leczenia medycznego. Przykładowo, zaburzenia pamięci pojawiające się szybko, z bólami
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
22
głowy, wymiotami, zaburzeniami świadomości mogą być pierwszymi objawami procesów
nowotworowych (np. skąpodrzewiak) czy przewlekłego krwiaka podtwardówkowego.
W
przypadku
jakichkolwiek
wątpliwości
klinicznych
odsyłamy
dziecko
do właściwego specjalisty. Zmniejszy to ryzyko prowadzenia zaburzeń wynikających z
depresji, nadczynności tarczycy, padaczki czy tętniaków.
Kolejnym etapem jest analiza badania EEG. Na jego podstawie określamy zakres
trenowanych pasm częstotliwości, wykluczamy zmiany napadowe. Poprzez analizę QEEG
można wskazać nadreprezentację określonych pasm nad konkretnymi obszarami mózgowia.
Należy zaznaczyć, że analiza QEEG nie jest wynikiem medycznym i żeby jej dokonywać nie
trzeba być lekarzem ani w świetle prawa posiadać specjalnych uprawnień.
Ostatnim etapem teoretycznym jest połączenie zgłaszanego problemu, obrazu EEG
i
dostępnej
wiedzy
neuropsychologicznej
dla
ułożenia
protokołu
treningowego.
Neuroterapeuta wybiera punkty, w których przyłoży elektrody zbierające sygnał EEG. Ustali
pasma pobudzane i hamowane. Wybierze czas trwania treningów.
Kto może prowadzić treningi
Od wielu lat toczy się w Polsce dyskusja, kto powinien prowadzić terapię EEGbiofeedback. Najbardziej kategoryczne w tej kwestii jest Polskie Towarzystwo Neurofizjologii
Klinicznej. W 2011 r. opracowało program szkolenia licencyjnego specjalisty biofeedbacku
(lekarza) i terapeuty biofeedbacku w Polsce. Stanowisko to spotykało z brakiem akceptacji
innych towarzystw zajmujących się tą metodą. Argumentowano, że pionierzy metody to
psychologowie, a praca z pacjentem może być zakwalifikowana jako rodzaj terapii. Mniej
podnoszonym argumentem jest fakt, że program uzyskania licencji tego towarzystwa jest
niezwykle rygorystyczny. Dla przykładu, specjalista neurolog (pięć lat specjalizacji,
państwowy egzamin specjalizacyjny), posiadający licencję na opisywanie badań EEG
(przynajmniej trzy tysiące opisanych badań w akredytowanych pracowniach), musi
dodatkowo odbyć przynajmniej 64-godzinne szkolenie podzielone na trzy bloki. Inni lekarze
proporcjonalnie dłużej. Z tego powodu obecnie licencję specjalisty posiada jedna osoba
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
23
w Polsce. Dla porównania, szkolenia I stopnia innych ośrodków to maksymalnie 40 godzin,
na których większość adeptów kończy podnoszenie kwalifikacji.
Powyższe wymagania są kierowane do osób kwalifikujących do terapii oraz
planujących jej przebieg. Dla terapeutów bezpośrednio pracujących z pacjentem ważniejsze
wydają się kompetencje miękkie.
Sprzęt
Na rynku dostępny jest sprzęt od kilku producentów. Zestaw treningowy składa się
z komputera terapeuty, głowicy zbierającej sygnał bioelektryczny, zestawu nieinwazyjnych
elektrod oraz monitora przeznaczonego dla pacjenta. Sprzęt taki powinien spełniać normy
bezpieczeństwa i jakości przewidziane dla wyrobów medycznych. Dodatkowo, powinien być
regularnie serwisowany. Istnieją urządzenia stacjonarne i przenośne. Zaleca się używanie
sprzętu w pomieszczeniach bez zakłóceń elektrycznych (podłoga antyelektrostatyczna, brak
silnych źródeł pola elektromagnetycznego w pobliżu, ekranowane listwy napięciowe).
Przebieg terapii
Przystępując do terapii z pacjentem, należy zdefiniować cele, które pacjent chce
zrealizować. Jeśli problemów jest wiele, od doświadczenia terapeuty zależy, który wybierze
do rozwiązywania w pierwszej kolejności. Przykładowo, nastolatek zgłaszający problemy
szkolne i trudności w pisaniu sprawdzianów oraz napięcie emocjonalne powinien rozpocząć
trening raczej od wyhamowania reakcji emocjonalnych niż usprawniania koncentracji.
Próbując nauczyć pacjenta pracy na określonych falach mózgowych, musimy
pamiętać o podłożach tych zjawisk. Zazwyczaj dochodzi do częstszej impulsacji określonymi
drogami neuronalnymi. Rzadziej możemy stymulować powstawanie nowych połączeń
synaptycznych. Aby efekt tych zmian był uchwytny klinicznie, konieczny jest czas. Dlatego
w treningu EEG-biofeedback konieczna jest systematyczność. Uważa się, że treningów
powinno być minimum
dziesięć. Często praca wymaga nawet kilkudziesięciu spotkań.
Przerwy dłuższe niż tydzień w pracy nad danym celem mogą obniżać skuteczność terapii.
Optymalny rytm treningowy to 2 − 3 spotkania tygodniowo. Koniecznie należy omówić to
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
24
z pacjentem przed rozpoczęciem terapii.
Typowy trening trwa od 45 minut do godziny. W tym czasie przeprowadza się
przeciętnie dziesięć rund treningowych, z których każda trwa 3 minuty. Czas zależy od
możliwości pacjenta oraz specyfiki treningu. Z małymi dziećmi trenujemy po 1,5 minuty, w
niektórych programach dla sportowców runda przekracza 10 minut. Pomiędzy rundami jest
czas na rozproszenie uwagi, aktywność ruchową w obrębie kończyn, naukę technik
wspomagających generowanie określonych rytmów fal oraz omawianie wyników
poszczególnych rund.
Podczas rundy pacjent siedzi wygodnie z przyczepionymi elektrodami przed ekranem
monitora. Elektrody zbierają czynność bioelektryczną z ustalonych punktów i przekazują ją
do komputera terapeuty. Na tej podstawie terapeuta ustala progi pasm hamowanych
i promowanych w widełkach ustalonych dla danego protokołu. Gdy pacjent zaczyna
generować pożądany wzorzec rytmu, zdobywa punkty w grze komputerowej wyświetlanej na
jego
monitorze.
Widzi
również,
czy
dany
rytm
jest
generowany
pewnie,
czy fragmentarycznie. Jeśli wypada z trenowanej częstotliwości lub gdy pojawiają się rytmy
hamowane, punkty nie są przyznawane. Przypomina to pracę z lustrem.
Dobrze podzielić pracę z pacjentem na etapy, przykładowo po dziesięć spotkań.
Można wtedy weryfikować słuszność poczynionych założeń oraz uzyskiwać informacje
zwrotne o ocenie skuteczności pracy od pacjenta i jego otoczenia.
Zalety metody
 Bezinwazyjność. Terapia nie jest bolesna, nie istnieje ryzyko zakażeń.
 Trwałość efektów. Wytrenowane umiejętności są nową możliwością układu
nerwowego. Nie zanikają po zakończeniu treningów.
 Możliwość stosowania od czwartego roku życia. Dzięki wysokiemu bezpieczeństwu
metody i braku poważnych działań niepożądanych terapia szczególnie właściwa
dla dzieci.
 Poczucie kontroli. Pacjent czuje swój udział w pracy.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
25
 Skuteczność. Przy prawidłowej kwalifikacji do terapii konkurencyjna dla metod
farmakologicznych w określonych wskazaniach.
Wady metody
 Konieczność współpracy pacjenta. Nie nadaje się do pracy przy zupełnym braku
motywacji.
 Czasochłonność. Trening może trwać wiele miesięcy.
 Trudność z wyborem właściwego ośrodka. Brak jednoznacznych metod weryfikacji
terapeutów.
Topografia mózgu
Elektrody podczas treningu EEG-biofeedback są umieszczone nad precyzyjnie
określonymi obszarami kory mózgowej, dlatego ważna
jest znajomość podstaw
neuroanatomii.
 Płaty czołowe odpowiadają za funkcje wykonawcze: podejmowanie decyzji, uwagę,
hamowanie reakcji.
 Płaty
skroniowe
przede
wszystkim
przetwarzają
informacje
słuchowe.
Prawdopodobnie integrują i biorą udział w rozumieniu nowych informacji.
 Płaty ciemieniowe integrują bodźce docierające rożnymi drogami oraz umożliwiają
orientację przestrzenną.
 Płaty potyliczne przetwarzają informacje docierające drogą wzrokową.
Występują różnice między prawą a lewą
półkulą mózgu. Asymetrycznie
rozmieszczone są np. ośrodki przetwarzania mowy (Broka i Wernickego)
− występują
w półkuli dominującej.
Dzięki tym informacjom, wiemy, że umieszczając elektrody:
 w okolicach czołowych możemy pracować nad zahamowaniem emocjonalnym,
uwagą, pamięcią roboczą, apatią,
 w okolicach centralnych − nad funkcjami czuciowo ruchowymi,
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
26
 w okolicach skroniowych − nad deficytami językowymi,
 w okolicach ciemieniowych − nad zaburzeniami przetwarzania i integracji informacji,
 w okolicach potylicznych − nad przetwarzaniem wzrokowym i pamięcią proceduralną.
Biuro Projektu:
RODN „WOM” w Katowicach
ul. ks. kard. S. Wyszyńskiego 7,
40-132 Katowice, tel. 32 258 22 09
e-mail: [email protected]
27