RAPORT WZROKOWEJ OCENY STANU SAMOCHODU

RAPORT WZROKOWEJ OCENY STANU SAMOCHODU
Data:
Godzina:
Nazwisko:
Nr rej.:
Adres:
Model:
Kod pocztowy:
Przebieg:
Telefon:
Gwarancja do:
Legenda:
Konieczne dzia anie
Wymaga zainteresowania
R
A
Pobie na ocena OK
Puste = Nie sprawdzano
G
Zlecono
Wygl d zewn trzny
Hamulce: d wi k / dzia anie
Dzia anie sprz a / skrz. biegów
Silnik: d wi k / wygl d spalin
Szyby / lusterka / gumy wycieraczek
wiat a / zasilanie
wietlenie zewn trzne
Sygn. d wi kowy / wycieraczki / spryskiwacze
Komora silnika
Poziom oleju / p ynu ch odz cego / innych
ynów / p ynu spryskiwacza
Wycieki oleju / p ynów
Stan akumulatora / pasków klinowych
Hamulce / osie
Opis / Zalecenia
ü/ û
Opis / Zalecenia
Opis / Zalecenia
Pomiary / Zalecenia
PP
LT
LP
Ok adziny - klocki / szcz ki
Tarcze / b bny
Rurki / przewody /
yska osi
Pompa hamulcowa / wspomaganie / stan p ynu
ham. / temperatura
Podwozie
Uk ad wydechowy / katalizator
Uk ad kierowniczy / zawieszenie
Dr ki kierownicze / os ony
Wycieki oleju
Ko a / Opony
Lewy przód (LP)
Prawy przód (PP)
Prawy ty (PT)
Lewy ty (LT)
Ko o zapasowe
Geometria zawieszenia
PT
oC
Opis / Zalecenia
Wys. [mm]
Opis / Zalecenia
Zbie no
UWAGA: Niniejszy raport jest wynikiem wy cznie oceny wzrokowej. Pe na ocena stanu pojazdu wymaga przegl du przy u yciu
narz dzi specjalnych.
Kontakt z Klientem (zaznacz)
S
Zaznacz uszkodzenia
¨ W=wgniecenia ¨ Z=zarysow.
¨ O=odpryski
¨ R=rdza
¨ I=inne
Dodatkowe uwagi
Dana wycena?
T¨
L
M
K
M
C
L
S
W
P
L
N¨
Przedstawiono mi powy szy zakres prac. Przed opuszczeniem stacji podj am /
podj em decyzj , aby nie zleca wszystkich wy ej wymienionych czynno ci.
Przegl d wykona :
Kopie: Klient, kartoteka Serwisu
Podpis Klienta:
G