wniosek - BIP - Urząd Gminy Polkowice
Transkrypt
wniosek - BIP - Urząd Gminy Polkowice
Polkowice, dnia ................................... ............................................................................. (Imię i nazwisko, nazwa podmiotu) ............................................................................. Ulica…………………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon ................................................................. URZĄD GMINY POLKOWICE Wydział Planowania Przestrzennego i Architektury WNIOSEK o dokonanie zmiany warunków zezwolenia na działanie lub utworzenie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, o których mowa w art. 9 ust. 1 i art. 17 ust. 4 ustawy Na podstawie art. 9 ust. 1 oraz art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 11.05.2007 r. o tworzeniu i działaniu wielkopowierzchniowych obiektów handlowych (Dz. U. z 2007 r. Nr 127, poz. 880 ) wnioskuję o wydanie zezwolenia WOH. .................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... (nazwa przedsiębiorcy) .................................................................................................................................................................................... (tel./ tel.kom./ fax/ adres e-mail) ................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... (siedziba lub adres zamieszkania przedsiębiorcy) ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... (adres wykonywania działalności) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... (imię, nazwisko i adres zamieszkania pełnomocnika, w przypadku udzielenia pełnomocnictwa przez przedsiębiorcę) .................................................................................................................................................................................... (numer w Rejestrze Przedsiębiorców lub Ewidencji Działalności Gospodarczej) ................................................................................................................................................................................... (numer identyfikacji podatkowej NIP) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... (wskazanie przedmiotu działalności gospodarczej zgodnie z załączonym zaświadczeniem o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej/ odpisem z Rejestrów Przedsiębiorców) 1 PA – 5 Wniosek o dokonanie zmiany warunków zezwolenia na działanie lub utworzenie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, o których mowa w art. 9 ust. 1 i art. 17 ust. 4 ustawy ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... (wskazanie nieruchomości, na której działa wielkopowierzchniowy obiekt handlowy lub planowane jest jego utworzenie z oznaczeniem księgi wieczystej oraz danych z ewidencji gruntów i budynków, powierzchnia) ………………………………………………………………………………………………………………………. …................................................................................................................................................................................. (adres wielkopowierzchniowego obiektu handlowego lub dokładny opis jego lokalizacji) …................................................................................................................................................................................. (maksymalna powierzchnia sprzedaŜy - słownie) * …............................................................................................................................................................................... (maksymalna całkowita powierzchnia jaką będzie zajmował wielkopowierzchniowy obiekt handlowy wraz z infrastrukturą towarzyszącą, w szczególności magazynami i parkingami – słownie) …............................................................................................................................................................................... …............................................................................................................................................................................... (branŜa sprzedaŜy – w szczególności spoŜywcza, budowlana, odzieŜowa, motoryzacyjna, ogrodnicza- określona wg „działów’ oznaczonych dwucyfrowymi symbolami w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) wprowadzonej rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 6 kwietnia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i usług (Dz.U. z 2004, Nr 89, poz. 884), np. 01 – Produkty rolnictwa i łowiectwa, 15 – Artykuły spoŜywcze i napoje, 17 – wyroby włókiennicze (tekstylia), 24 – Chemikalia, wyroby chemiczne i włókna sztuczne, 34 – Pojazdy samochodowe, przyczepy i naczepy)** ……............................................................................................................................................................................. …............................................................................................................................................................................... (rodzaj usług, jakie będą świadczone w wielkopowierzchniowym obiekcie handlowym – określonych wg ”działów” oznaczonych dwucyfrowymi symbolami w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) wprowadzonej rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 6 kwietnia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i usług (Dz.U. z 2004, Nr 89, poz. 884), np. 55 – Usługi hotelarskie i gastronomiczne, 63 – Usługi wspomagające na rzecz transportu, usługi turystyczne. 64 – Usługi Pocztowe i telekomunikacyjne, 65 – Usługi pośrednictwa finansowego wyłączeniem ubezpieczeń i funduszy emerytalno-rentowych)** Polkowice, dn. …………………… …........................................................................... Czytelny podpis (pieczęć) wnioskodawcy (wnioskodawców) WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zakresie niezbędnym do realizacji wymagań powyŜszej ustawy zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97r. o ochronie danych osobowych (D. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 tekst jednolity ze zmianami). Dokumenty wymagane do złoŜenia wniosku: - poświadczenie za zgodność zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub poświadczony za zgodność odpis Rejestru Przedsiębiorców, - pełnomocnictwo, w przypadku jego udzielenia przez przedsiębiorcę osobie trzeciej. Dokumenty, które mogą być załączone do wniosku: - analizy lub opinie dotyczące skutków utworzenia wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, - decyzja na uŜytkowanie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego. Uwaga: Zmiana warunków zezwolenia podlega opłacie skarbowej na podstawie ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. ( Dz. U. Nr 225, poz. 1635 oraz z 2007 r. Nr 64, poz. 427 i Nr 124, poz. 859): - za zmianę pobiera się 50% stawki, którą pobrano z tytułu wydania zezwolenia. * powierzchnia sprzedaŜy – naleŜy rozumieć przez to, tę część ogólnodostępnej powierzchni obiektu handlowego stanowiącego całość techniczno- uŜytkową, przeznaczonego do sprzedaŜy detalicznej, w której odbywa się bezpośrednia sprzedaŜ towarów ( bez wliczania do niej powierzchni usług i gastronomii oraz powierzchni pomocniczej, do której zalicza się powierzchnię magazynów, biur, komunikacji, ekspozycji wystawowej itp.) 2 PA – 5 Wniosek o dokonanie zmiany warunków zezwolenia na działanie lub utworzenie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, o których mowa w art. 9 ust. 1 i art. 17 ust. 4 ustawy ** wykaz tablic klasyfikacyjnych PKWiU wraz z określeniem poszczególnych „działów” sprzedaŜy i usług, dostępny jest m.in. na stronie internetowej Głównego Urzędu Statystycznego (www.stat.gov.pl) – w zakładce „Klasyfikacje”. 3 PA – 5 Wniosek o dokonanie zmiany warunków zezwolenia na działanie lub utworzenie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, o których mowa w art. 9 ust. 1 i art. 17 ust. 4 ustawy