Karta zgłoszeniowa

Karta zgłoszeniowa uczestnika konkursu literackiego
Do wyboru dwa tematy:
1. To była naprawdę tajemnicza historia…
2. Jeden dzień z Ŝycia detektywa
Załącznik do regulaminu konkursu
organizowanego w ramach Akcji „Jesień Detektywów”
dofinansowanej ze środków
Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego
Lp.
Dane:
1.
Imię i nazwisko Autora pracy
2.
Wybrany temat konkursu
3.
Wiek Autora
4.
Data urodzenia
5.
Adres zamieszkania
6.
Szkoła
7.
Imię i nazwisko Rodzica lub Opiekuna
8.
Nr telefonu Rodzica lub Opiekuna
9.
Adres e-mail Rodzica lub Opiekuna
10.
Podpis Rodzica lub Opiekuna wyraŜającego
zgodę na udział Autora w konkursie
(oznacza akceptację regulaminu konkursu)
Wypełnia Uczestnik: