Pobierz

............................................................
( Pieczęć firmowa pracodawcy)
Kraków, dnia
………………….…….
WNIOSEK
o jednorazową refundację kosztów poniesionych z tytułu opłaconych składek
na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem skierowanego(ch) bezrobotnego(ych)
Podstawa prawna:
art. 47 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst
jednolity:Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z póź. zm.), rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót
publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia
społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864)
rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i
108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z
24.12.2013, str. 1), rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z 18 grudnia 2013r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w
sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub właściwe przepisy prawa Unii
Europejskiej dotyczące pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury.
1.
2.
A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1.
Nazwa pracodawcy………………………….................................................................
2.
Adres siedziby……………………................................................................................
3.
Miejsce prowadzenia działalności……………………………………………………
4.
NIP......................................................................................
5.
REGON ……………………………..................................
6.
Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności
………………………………………………...................................................................
Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe:
7.
…………………………………………………
Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc:
8.
 Mikro  Mały  Średni 
Duży
właściwe zakreślić X
9.
Numer rachunku bankowego................................................................................................
10.
Osoba upoważniona do podpisania umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym )
Str. 1
……………………………………………………………..................................................
11.
Osoba wyznaczona przez wnioskodawcę do kontaktu z Urzędem Pracy :
….................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, nr telefonu )
B. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY SKIEROWANEGO(YCH) BEZROBOTNEGO(YCH)
1. Nazwa stanowiska
...............................................................................
2. Kod zawodu zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalnośći(Rozporzadzenie
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 r. . w sprawie klasyfikacji
zawodów i
specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz.U. z
2014 r. poz 1145 )
...........................................................................................
3. Liczba bezrobotnych za których wnioskowana jest refundacja: .............................
4. Okres zatrudnienia bezrobotnych …........................................................................
5. Miejsce wykonywania pracy ...................................................................................
6. Rodzaj prac które mają być wykonywane przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych:
…………………………………………………………………………..
...................................................................................................................
7. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje skierowanych bezrobotnych:
……………………………………………………………………………...
8. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych
…..........................oraz
składek
na
ubezpieczenie
społeczne
z
wyszczególnieniem
wysokości :
a) ubezpieczenia emerytalnego
................................
b) ubezpieczenia rentowego
................................
c) ubezpieczenia wypadkowego …...........................
d) ubezpieczenia chorobowego
…...........................
9. Wnioskowana wysokość jednorazowej refundacji refundacji kosztów z tytułu opłaconych
składek na ubezpieczenie społeczne:
.……………………………..............................................................................................
Str. 2
OŚWIADCZENIE
1. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełen etat wynosi :
………………etaty/ów (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych na umowę o pracę).
2. W okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku:
a/. nie uległ zmniejszeniu wymiar czasu pracy zatrudnianych pracowników
b/. nie rozwiązano stosunku pracy z pracownikiem:
 w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot,
 bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników
3. Pracodawca zalega / nie zalega* z zapłatą wynagrodzeń pracowników oraz należnych składek na
ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych.
4. Toczy się/ Nie toczy się * wobec mnie ( mojej firmy) postępowanie upadłościowe, ani
likwidacyjne oraz został złożony/ nie został złożony * i przewiduje się / nie przewiduje się *
złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego, ani likwidacyjnego.
5.
W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy zostałem / nie zostałem * skazany
prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i jestem / nie jestem * objęty
postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
6. Pracodawca otrzymał/ nie otrzymał* pomocy de minimis oraz pomocy de minimis
w rolnictwie/w rybołówstwie* w wysokości ……………….. w roku, w którym ubiega się o
pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych;
7. Pracodawca spełnia/nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18
grudnia 2013r . w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.,str 1);
8. Pracodawca spełnia/nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18
grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str 9).
9. Pracodawca zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy
publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia
wniosku do dnia podpisania umowy o jednorazowe refundowanie poniesionych kosztów z tytułu
opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne otrzymał pomoc publiczną lub pomoc de minimis.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. prawdziwość powyższych danych potwierdzam
własnoręcznym podpisem:
...............................................
(Miejscowość, data)
................................................................
(pieczątka i podpis wnioskodawcy)
* Właściwe zakreślić
¹ Właściwe zakreślić
Str. 3
Pouczenie:
1.Nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny wniosek będzie rozpatrywany po jego uzupełnieniu.
Wniosek nieuzupełniony we wskazanym przez Urząd terminie pozostawia się bez rozpatrzenia.
2.Pomoc nie będzie udzielana na zatrudnienie bezrobotnego, który w okresie 12 miesięcy przed datą
złożenia wniosku przez wnioskodawcę był u niego zatrudniony lub wykonywał inną pracę zarobkową.
3. W przypadku niedokonania przez Pracodawcę wyboru skierowanego bezrobotnego w okresie 30 dni od
pozytywnego rozpatrzenia wniosku, Urząd może wycofać krajową ofertę pracy z realizacji.
W załączeniu:
1. Kserokopia aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
(w przypadku osób fizycznych i wspólników spółki cywilnej) lub kserokopia aktualnego odpisu
z Krajowego Rejestru Sądowego - w przypadku pozostałych podmiotów gospodarczych.
2. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego.
3. Zgłoszenie krajowej oferty pracy.
4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
Str. 4
KRAJOWA OFERTA PRACY
oferta pracy okresowej
I. Dane dotyczące pracodawcy krajowego
1. Nazwa pracodawcy
2. Adres pracodawcy
ulica.......................................................
3. Imię i nazwisko, telefon pracodawcy lub ,,osoby wskazanej przez
pracodawcę” do kontaktów:
miejscowość.............................. .kod pocztowy.................................
gmina..Kraków
4. Numer NIP:
telefon
REGON:
5.Podstawowy rodzaj
działalności wg PKD
6.Forma prawna:
7. Liczba
pracowników
fax.............................................
e-mail …....................................strona www..........................................
Pracodawca nie jest/jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę pracy
tymczasowej
II Dane dotyczące zgłaszanego miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
8. Kod zawodu
10. Nazwa stanowiska
11. Liczba wolnych miejsc pracy
w tym dla osób niepełnosprawnych
9. Nazwa zawodu
12.Wnioskowana liczba kandydatów
13. Miejsce wykonywania pracy
14. Dodatkowe informacje:
- zakwaterowanie
- dowóz
17. Okres zatrudnienia (w przypadku -umowy o
pracę)
-
16. System i rozkład czasu pracy:
x
jednozmianowa
dwie zmiany
inne
od …...................... do …..........................
18.Wymiar czasu pracy
15. Rodzaj umowy:
19.Wysokość wynagrodzenia
brutto
20. System wynagradzania:
trzy zmiany
ruch ciągły
nie dotyczy
21.Data rozpoczęcia pracy lub innej pracy
zarobkowej
czasowy
etat
22.Wymagania dotyczące bezrobotnego/ poszukującego pracy:
23.Ogólny zakres obowiązków
1)kwalifikacje: poziom wykształcenia,
2) doświadczenie zawodowe: ….............................................................
24.Preferowana forma kontaktu z pracodawcą:
3)umiejętności :
4)dodatkowe wymagania, uprawnienia: …............................................
25.Pracodawca zainteresowany zatrudnieniem kandydatów z państw
5)znajomość języków obcych........
EOG
NIE.........................................................TAK..
Pracodawca oświadcza, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych. Nie jest również objęty
postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
Pracodawca stwierdza, że oferta nie jest w tym samym czasie zgłoszona do innego Powiatowego Urzędu Pracy na terenie kraju.
X
X
III. Adnotacje Grodzkiego Urzędu Pracy
26. Numer pracodawcy
7. Data przyjęcia oferty
….................................
32. Okres aktualności oferty
od …...........................
do..................................
28. Przekazanie
oferty do
wskazanych PUP
..........................
...
….....................
29.Numer oferowanego stanowiska
31. Zamieszczono:
StPr/16/.................................
30.Numer oferty pracy
-Na tablicy ogłoszeń
od..................................... do ….......................................
-Na stronie internetowej GUP i PSZ
OfPr/16/..................................
od ….............................. do ….......................................
33. Częstotliwość
34. Forma upowszechnienia oferty pracy:
kontaktów z osobą
zawiera dane umożliwiające
wskazaną przez identyfikację pracodawcy
pracodawcę:
nie zawiera danych umożliwiających
….............................
identyfikację pracodawcy
X
35. Zasięg
upowszechnienia oferty:
1) Polska
2) UE
3) wybrane państwa EOG
6. Podpis pośrednika
…..................................
*
Str. 5
Str. 6