wniosek o jednorazową refundację kosztów poniesionych z tytułu

Kraków, dnia
............................................................
( Pieczęć firmowa pracodawcy)
………………….…….
WNIOSEK
o jednorazową refundację kosztów poniesionych z tytułu opłaconych składek
na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem skierowanego(ch) bezrobotnego(ych)
Podstawa prawna:
1.
2.
art. 47 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst
jednolity:Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót
publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia
społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864)
rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z
24.12.2013, str. 1), rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z 18 grudnia 2013r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w
sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub właściwe przepisy prawa Unii
Europejskiej dotyczące pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury.
A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1.
Nazwa pracodawcy………………………….................................................................
2.
Adres siedziby……………………................................................................................
3.
Miejsce prowadzenia działalności……………………………………………………
4.
NIP......................................................................................
5.
REGON ……………………………..................................
6.
Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności
………………………………………………...................................................................
7.
Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe:
…………………………………………………
8.
Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc:
 Mikro  Mały  Średni 
Duży
właściwe zakreślić X
9.
Numer rachunku bankowego................................................................................................
Str. 1
10.
Osoba upoważniona do podpisania umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym)
……………………………………………………………..................................................
11.
Osoba wyznaczona przez wnioskodawcę do kontaktu z Urzędem Pracy :
….................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, nr telefonu )
B. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY SKIEROWANEGO(YCH) BEZROBOTNEGO(YCH)
1. Nazwa stanowiska
...............................................................................
2. Kod zawodu zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalnośći(Rozporzadzenie
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 r. . w sprawie klasyfikacji
zawodów i
specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz.U. z
2014 r. poz 1145 )
...........................................................................................
3. Liczba bezrobotnych za których wnioskowana jest refundacja: .............................
4. Okres zatrudnienia bezrobotnych …........................................................................
5. Miejsce wykonywania pracy ...................................................................................
6. Rodzaj prac które mają być wykonywane przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych:
…………………………………………………………………………..
...................................................................................................................
7. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje skierowanych bezrobotnych:
……………………………………………………………………………...
8. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych
…..........................oraz składek na ubezpieczenie społeczne z wyszczególnieniem wysokości
:
a) ubezpieczenia emerytalnego
................................
b) ubezpieczenia rentowego
................................
c) ubezpieczenia wypadkowego …...........................
d) ubezpieczenia chorobowego
…...........................
9. Wnioskowana wysokość jednorazowej refundacji refundacji kosztów z tytułu opłaconych
składek na ubezpieczenie społeczne:
.……………………………..............................................................................................
Str. 2
OŚWIADCZENIE
 Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełen etat wynosi :
………………etaty/ów (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych na umowę o pracę).
 W okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku:
a/. nie uległ zmniejszeniu wymiar czasu pracy zatrudnianych pracowników
b/. nie rozwiązano stosunku pracy z pracownikiem:
 w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot,
 bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników
 Pracodawca zalega / nie zalega* z zapłatą wynagrodzeń pracowników oraz należnych składek na
ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych.
 Toczy się/ Nie toczy się * wobec mnie ( mojej firmy) postępowanie upadłościowe, ani
likwidacyjne oraz został złożony/ nie został złożony * i przewiduje się / nie przewiduje się *
złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego, ani likwidacyjnego.
 W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy zostałem / nie zostałem * skazany
prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i jestem / nie jestem * objęty
postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
 Pracodawca otrzymał/ nie otrzymał* pomocy de minimis oraz pomocy de minimis
w rolnictwie/w rybołówstwie* w wysokości ……………….. w roku, w którym ubiega się o
pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych;
 Pracodawca spełnia/nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18
grudnia 2013r . w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.,str 1);
 Pracodawca spełnia/nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18
grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str 9).
 Pracodawca zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy
publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia
wniosku do dnia podpisania umowy o jednorazowe refundowanie poniesionych kosztów z tytułu
opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne otrzymał pomoc publiczną lub pomoc de minimis.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. prawdziwość powyższych danych potwierdzam
własnoręcznym podpisem:
...............................................
(Miejscowość, data)
................................................................
(pieczątka i podpis wnioskodawcy)
* Właściwe zakreślić
¹ Właściwe zakreślić
Str. 3
Pouczenie:
1.Nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny wniosek będzie rozpatrywany po jego uzupełnieniu.
Wniosek nieuzupełniony we wskazanym przez Urząd terminie pozostawia się bez rozpatrzenia.
2.Pomoc nie będzie udzielana na zatrudnienie bezrobotnego, który w okresie 12 miesięcy przed datą
złożenia wniosku przez wnioskodawcę był u niego zatrudniony lub wykonywał inną pracę zarobkową.
3. W przypadku niedokonania przez Pracodawcę wyboru skierowanego bezrobotnego w okresie 30 dni od
pozytywnego rozpatrzenia wniosku, Urząd może wycofać krajową ofertę pracy z realizacji.
W załączeniu:
1. Kserokopia aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
(w przypadku osób fizycznych i wspólników spółki cywilnej) lub kserokopia aktualnego odpisu
z Krajowego Rejestru Sądowego - w przypadku pozostałych podmiotów gospodarczych.
2. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego.
3. Zgłoszenie krajowej oferty pracy.
4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
Str. 4