WNIOSEK o refundację części kosztów poniesionych na

………………………………………..
/pieczęć firmowa/
……………………….…………………………
/ Miejscowość, data/
Powiatowy Urząd Pracy
ul. 1 Maja 65
98-330 Pajęczno
WNIOSEK
o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na
ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia
Podstawa prawna: art. 150f i art. 150g ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015r. poz. 149 t.j. z późn. zm.)
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
1.Nazwa Wnioskodawcy ..... ………………………………………………………………………………………………….
2.Adres siedziby : ……………………………………………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji: …………………………………………………………………………………………………..
Osoba wskazana do kontaktu w urzędem:
- imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………..
- stanowisko ………………………………………………………………………………………………………………
- tel. kontaktowy ...................................................................................... ………………………………………….
3. NIP ……………………………………REGON ………………………………… PKD ………………………………….
4. Numer telefonu ………………………………………………………………………………………………………………
5. Data rozpoczęcia działalności ……………………………………………………………………………………………..
6. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności………………………………………………………………..
7. Wysokość stopy procentowej na ubezpieczenie wypadkowe ……….…………………………………………………
8.Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom:
□ do ostatniego dnia miesiąca, za miesiąc bieżący,
□ do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni.
9. Numer konta bankowego Wnioskodawcy ……………………………………………………………….........................
10.Imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy przy podpisaniu
umowy z urzędem .............................……………………………………………………………………………………
11. Wniosek złożony na zasadach (właściwe zaznaczyć):
Pomocy de minimis na zasadach rozporządzenia KE (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia
2013r.(Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1) lub 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r.
(Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.9)
Wsparcia (dla jednostek nie będących beneficjentem pomocy publicznej)
12. Stan zatrudnienia w ciągu ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku:
Lp.
Miesiąc i rok
Liczba zatrudnionych
w przeliczeniu
na pełny wymiar czasu pracy
Sposób rozwiązania
umowy o pracę
1
2
3
4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
13. Liczba pracowników zatrudnionych u wnioskodawcy w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia
wniosku ………………………………………………………………………………………………………………………….
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z Art. 233 Kodeksu Karnego za
składanie nieprawdziwych danych oświadczam, iż w okresie ostatnich 6 miesięcy przed
złożeniem wniosku nastąpiło/nie nastąpiło* zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn
dotyczących zakładu pracy.
UWAGA:
W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy
przed dniem złożenia wniosku z przyczyn dotyczących zakładu pracy, umowa
nie może być zawarta.
W przypadku zmniejszenia wymiaru czasu pracy pracownika lub rozwiązania stosunku
pracy z pracownikiem w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia
wniosku wnioskodawca składa wyjaśnienia dotyczące zaistniałej sytuacji oraz przedstawia
do wglądu stosowne dokumenty.
Do zatrudnionych nie zalicza się:
- uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy
- osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia,
- osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych oraz bezpłatnych powyżej 30 dni.
* niepotrzebne skreślić
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA OSOBY/OSÓB BEZROBOTNEJ/YCH DO 30 ROKU ŻYCIA
1. Liczba osób bezrobotnych do zatrudnienia .........................................................................................................
2. Planowany okres zatrudnienia bezrobotnego/ych ( 24 miesiące: 12 miesięcy refundacji i 12 miesięcy
zatrudnienia po refundacji) od ………………………............………do……………………………………………....…
3.Miejsce pracy (zatrudnienia)………………………………………………………………………………………………..
4.Praca w godzinach: od…………………………………………. do……………………………………………………….
5.Wymiar czasu pracy……………………………………..….. zmianowość ……………………………………………..
6.Rodzaj wykonywanej pracy…………………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................................................................
7.Stanowisko/a pracy, na którym/ych zostanie/ną zatrudniona/e osoba/y bezrobotna/e do 30 roku życia:
Zawód
(zgodnie z klasyfikacją zawodów
i specjalności)*
Stanowisko
Niezbędne lub
pożądane kwalifikacje
i inne wymogi
Proponowane
wynagrodzenie
Wnioskowana kwota
refundacji
*Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 roku w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby
rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz.U. z 2014r. poz.1145)
8.Deklaruję zatrudnienie skierowanej/ych osoby/osób bezrobotnej/ych po zakończeniu okresu, o którym mowa
w pkt II ppkt 2 przez okres dalszych ……….miesięcy.
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ
Refundacja Wnioskodawcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na
ubezpieczenia społeczne skierowanego/ych bezrobotnego/ych do 30 roku życia stanowi pomoc de minimis i jest
udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.
Fałszywe lub błędne informacje, na podstawie których przyznana zostanie pomoc de minimis mogą spowodować
uznanie jej za przyznaną bezprawnie.
W przypadku uznania pomocy za przyznaną bezprawnie lub wykorzystaniu pomocy niezgodnie z jej
przeznaczeniem, na beneficjencie pomocy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej
pomocy.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym
wniosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań przez
Powiatowy Urząd Pracy w Pajęcznie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002r Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
IV. PRACODAWCA LUB PRZEDSIĘBIORCA:
1. Zobowiązuje się do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego
przez okres 12 miesięcy, za który dokonywana jest refundacja oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu
okresu refundacji.
2. Zobowiązuje się do zwrotu uzyskanej pomocy w przypadku niewywiązania się z warunku utrzymania w
zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres, za który jest dokonywana refundacja oraz przez okres 12
miesięcy po zakończeniu tej refundacji w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia
skierowanej osoby, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy
miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu.
3. Przyjmuje do wiadomości, że w przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego,
rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy lub
wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed
upływem okresu 12 miesięcy po okresie refundacji, Urząd kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego
bezrobotnego
4. Zobowiązuje się do zwrotu uzyskanej pomocy w przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego
na zwolnione stanowisko pracy w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia
skierowanej osoby wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie
30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez
urząd pracy na zwolnione stanowisko pracy, wnioskodawca nie zwraca uzyskanej pomocy za okres, w którym
uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu.
5. Zobowiązuje się do zwrotu uzyskanej pomocy wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty
udzielonej pomocy od dnia wypłaty pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu,
w przypadku złożenia niezgodnych z prawdą informacji, zaświadczeń lub oświadczeń do wniosku.
………………………………………
/data/
……………………………………………….
/podpis i pieczątka Wnioskodawcy/
Załączniki do wniosku /w przypadku kopii - potwierdzone za zgodność z oryginałem/:
1.
2.
Dokument potwierdzający formę prawną Wnioskodawcy np. wpis do CEIDG lub wypis z Krajowego Rejestru Sądowego
/dokument potwierdzający powołanie osoby reprezentującej/.
Oświadczenie nr 1.
Beneficjent pomocy publicznej dodatkowo składa:
3.
4.
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
Oświadczenie nr 2.
Wniosek sporządzony nieprawidłowo i niekompletnie nie będzie podlegać rozpatrzeniu.