PDF, 96 KB - Kocmyrzów

Luborzyca, dnia..........................
....................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
....................................................
Wójt Gminy Kocmyrzów-Luborzyca
(adres, tel. kontaktowy)
.....................................................
(pesel)
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za agresywną
Zwracam się o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy* :
............................................................................................................................................
Dane dotyczące psa:
1. pochodzenie......................................................................................................
2. wiek..................................................................................................................
3. płeć...................................................................................................................
4. imię...................................................................................................................
5. sposób oznakowania psa..................................................................................
6. miejsce utrzymania psa (adres) .......................................................................
..............................................................................................................................
7. warunki utrzymania psa (teren przebywania, rodzaj ogrodzenie, inne zabezpieczenia)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.
.......................................
(podpis wnioskodawcy)
Załącznik :
1. Rodowód psa (kserokopia)
2. Oświadczenie właściciela psa o otrzymywaniu psa rasy uznawanej za agresywną w warunkach nie
powodujących zagroŜenia dla ludzi i zwierząt.
Opłata skarbowa:
•
od wydania zezwolenia-82 zł
•
od złoŜenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa -17 zł
Na podstawie części III ust. 44 pkt 2 i części IV załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
(Dz. U. Nr 225, poz. 1635)
*Wykaz ras psów uznanych za agresywne : amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa
Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa
inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróŜujący, owczarek kaukaski.