FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Konkurs „Młodzieżowa Osobowość Szkolna” - Rzeszów 2009/2010
Pełna nazwa szkoły: ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
(1)Uczestnik
Imię i Nazwisko: …………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………
Data urodzenia: ……………………………………………………………………………
Klasa (wydział; profil): ……………………………………………………………………
Zainteresowania (max.3): …………………………………………………………………
Kontakt (tel; gg; e-mail): ………………………………………………………………….
Aktywność pozaszkolna (działalność charytatywna, stowarzyszenia, koła zainteresowań, kluby
sportowe, itp.):
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Wiedza i umiejętności
Znane języki obce : ………………………………………………………………………...
Oceny śródroczne uzyskane w klasyfikacji I semestru roku szkolnego 2009/2010
z przedmiotów:
Matematyka: …………
WOS: …………
Zachowanie: ………..
Szczególne osiągnięcia: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Wyrażam chęć uczestnictwa w konkursie ponieważ (uzasadnienie): ………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Imię i Nazwisko, kontakt tel, e-mail – wychowawcy klasy (ucznia/uczennicy)
……………..............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Krótka autoprezentacja uczestnika-kilka słów o sobie………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(2)Uczestnik
Imię i Nazwisko: …………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………
Data urodzenia: ……………………………………………………………………………
Klasa (wydział; profil): ……………………………………………………………………
Zainteresowania (max.3): …………………………………………………………………
Kontakt (tel; gg; e-mail): ………………………………………………………………….
Aktywność pozaszkolna (działalność charytatywna, stowarzyszenia, koła zainteresowań, kluby
sportowe, itp.):
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Wiedza i umiejętności
Znane języki obce : ………………………………………………………………………...
Oceny śródroczne uzyskane w klasyfikacji I semestru roku szkolnego 2009/2010 z
przedmiotów:
Matematyka: …………
WOS: …………
Zachowanie: ………..
Szczególne osiągnięcia: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Wyrażam chęć uczestnictwa w konkursie ponieważ (uzasadnienie): ………………………….
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Imię i Nazwisko, kontakt tel, e-mail – wychowawcy klasy (ucz-nia\ennicy): ……………........
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Uczestnik; kilka słów „O sobie” (autoprezentacja): ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
1.Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem konkursu „Młodzieżowa Osobowość Szkolna - Rzeszów
2009/2010” i akceptuję jego postanowienia.
2. Oświadczam, iż podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych dla potrzeb realizacji konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97r. o ochronie
danych osobowych, DzU nr 133, poz. 883.
Data: …………………
……………………...
Podpis Uczestnika (1)
……………………...
Podpis Uczestnika (2)
………………..
Pieczęć Szkoły