Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub

formularz BOŚ-02-01
Tomaszów Mazowiecki, dnia ……………………………
……………………………………………………………
/ imię i nazwisko albo nazwa wnioskodawcy/-ów/ /
……………………………………………………………
/ adres zamieszkania albo siedziba /
……………………………………………………………
/ numer telefonu /
……………………………………………………………
/ numer PESEL /
Prezydent Miasta
Tomaszowa Mazowieckiego
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub utrzymywanie psa
rasy uznawanej za agresywną*
Wnoszę
za agresywną)*.
I.
o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli (utrzymywanie psa rasy uznawanej
Informacje dotyczące psa/-ów/*:
1.
Nazwa ……………………………………….…………………..………………………………….…………………….......
2.
Rasa …….…...……………………………….…………………..………………………………….………………………...
/ amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski
(Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski /
3. Data urodzenia …...………….…………………….………………………………….……………………………………………
4. Płeć ……...……….……………………..……………………………….……………………………………………………………
5. Pochodzenie ……...……….…………………….………………………………….………………………………………..……..
/ nazwa hodowli, dane osobowe poprzedniego właściciela /
6. Sposób oznakowania i nr identyfikacyjny ……………….……………………..…………………………..………………
7. Data ostatniego szczepienia przeciwko wściekliźnie ……………….……………………………………………...……
II.
Informacje dotyczące miejsca prowadzenia hodowli lub utrzymywania psa/-ów/*:
1.
Adres …………………….……………………..………………………………….……………………………………..……........
2.
Tytuł prawny do nieruchomości …………….……………………..………………………………….……………….…....
3.
Szczegółowy opis miejsca i warunków, w jakich prowadzona będzie hodowla lub utrzymywany pies*
…………………….……………………..…………….…………………….…………………………………………………………
…………………….……………………..…………….…………………….…………………………………………………………
…………………….……………………..….……………………………….…………………………………………………………
…………………….……………………..………………………………….………………………………………………………….
4.
Określenie sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i zwierząt, a w szczególności sposobu
uniemożliwienia niekontrolowanego opuszczenia przez psa miejsca pobytu oraz dostępu osób trzecich
…………………….……………………..………………………………….…………………………………………….……………
…………………….……………………..………………………………….…………………………………………….……………
…………………….……………………..………………………………….………………………………………….………………
………………………………………….…………….
/ podpis/-y/ wnioskodawcy/-ów/ lub pełnomocnika /
Załączniki :
kserokopia dokumentu potwierdzającego pochodzenie psa, jego rasę, wiek, płeć (rodowód, metryka)* oraz sposób oznakowania,
kserokopia dokumentu potwierdzającego zaszczepienie psa przeciwko wściekliźnie (aktualnego zaświadczenia o
przeprowadzonym obowiązkowym szczepieniu przeciw wściekliźnie lub książeczki zdrowia psa)*,
3.
kserokopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości,
4.
kserokopia dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy (dowód osobisty, paszport) *,
5.
dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 82 zł,
6.
pełnomocnictwo do występowania w imieniu wnioskodawcy wraz z dowodem zapłaty opłaty skarbowej od pełnomocnictwa
w wysokości 17 zł.*
_________________________________________________________________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić
1.
2.