WNIOSEK O PEŁNIENIE NADZORU BRANŻOWEGO / ZGŁOSZENIE

DR9
Miejskie
Przedsiębiorstwo
Wodociągów
i Kanalizacji Sp. z o.o.
ul. Fabryczna 10
41-404 Mysłowice
WNIOSEK O PEŁNIENIE
NADZORU BRANŻOWEGO /
ZGŁOSZENIE REALIZACJI BUDOWY *
 sieć wodociągowa  sieć kanalizacyjna
 przyłącze wodociągowe
 przyłącze kanalizacyjne
 inne ………………………………………………………..
(data wpływu, numer kancelaryjny)
WNIOSKODAWCA (płatnik faktury za wykonaną usługę)
1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*
Nr telefonu/ e -mail
Uwaga:
- rozliczenie nadzoru branżowego następuje na podstawie „Protokołu rozliczenia nadzoru branżowego” (druk DR13)
- każdy pobyt Inspektora nadzoru powinien zostać potwierdzony przez Inwestora lub Wykonawcę lub osobę upoważnioną
np. kierownika robót, majstra, brygadzistę
- w przypadku braku potwierdzenia jw. spółka MPWiK wystawi fakturę VAT za wykonany nadzór branżowy na podstawie
informacji Inspektora nadzoru MPWiK o liczbie godzin pełnionego nadzoru.
INWESTOR
1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*
Nr telefonu/ e -mail
2. Adres
WYKONAWCA ROBÓT
1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*
2. Adres
ADRES BUDOWY
1.Miasto, ulica, numer, numer geodezyjny działki
OŚWIADCZENIE
Zgłaszamy rozpoczęcie budowy...................................................................................................................................................................
zgodnie z dokumentacją techniczną zatwierdzoną przez MPWiK Sp. z o.o. nr L. dz. …………………………………………………………………..
z dnia ….................. Zobowiązujemy się przestrzegać zasad sztuki budowlanej i warunków BHP. W przypadku naruszenia przez
Wykonawcę ustalonych zasad lub w przypadku spowodowania awarii narażających MPWiK sp. z o.o. w Mysłowicach na
nieuzasadnione koszty Wykonawca zostanie obciążony kosztami usuwania awarii. Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć
do siedziby Przedsiębiorstwa inwentaryzację geodezyjną nowobudowanego obiektu, poświadczoną przez Wydział Geodezji
i Katastru Urzędu Miasta Mysłowice.
TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT
(Określić datę)
TERMIN ZAKOŃCZENIA ROBÓT
(Określić datę)
…...........................................................
czytelny podpis Inwestora ( Właściciela)
Pouczenie:
* zaznaczyć właściwe
….........................................................................
czytelny podpis Kierownika Robót (Wykonawcy)