Zgłoszenie nr … / … P4

F9
Str. 1/1
Zgłoszenie nr … / …
P4
Poziom
wydania
7
Lublin, dnia ....................................
My niżej podpisani Zleceniodawca (Inwestor) i Wykonawca zgłaszamy do Miejskiego Przedsiębiorstwa
Wodociągów i Kanalizacji w Lublinie Sp. z o.o. rozpoczęcie następujących robót:
wykonania sieci
wykonania podłączenia
wodociągowej
wodociągowego
kanalizacji sanitarnej
kanalizacji sanitarnej
kanalizacji deszczowej
kanalizacji deszczowej
do posesji nr ....................... przy ul. ......................................................................................................................
według Projektu Budowlanego – uzgodnionego z MPWiK Sp. z o. o. w Lublinie nr ……. /......... /.......
z dnia .........................., zgodnie z
pozwoleniem
zgłoszeniem na budowę wydanym przez Wydział
Architektury, Budownictwa i Urbanistyki Urzędu Miasta Lublin znak:...................................................................
z dnia ......................................... (stanowiącym załącznik do niniejszego zgłoszenia).
Oświadczamy, że roboty zostaną wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami sztuki budowlanej.
Roboty z chwilą rozpoczęcia będą kontynuowane aż do zakończenia bez przerw, przy czym przygotowanie prób hydraulicznych i dezynfekcji, roboty zanikowe, a także odbiory końcowe będą zgłoszone z jednodniowym wyprzedzeniem do
MPWiK Sp. z o. o. w Lublinie tel. 81 532 01 80. Z wykonanych robót zostaną sporządzone inwentaryzacje geodezyjne –
powykonawcze i dostarczone do MPWiK Sp. z o. o. w Lublinie na dzień odbioru.
Warunkiem dodatkowym odbioru robót będzie dostarczenie przez Inwestora lub Wykonawcę kopii protokołu
z przekazania terenu po robotach w pasie drogowym od Zarządcy Dróg (UM Lublin).
Data rozpoczęcia robót: …………………………………………………….
Planowana data zakończenia robót: .......................................................
Zleceniodawca
Inwestor
Wykonawca
Nazwisko i imię (nazwa firmy), adres, nr tel., nr uprawnień
budowlanych
Nazwisko ............................................
Imię .....................................................
Ulica ...................................................
Miejscowość ......................................
Tel. ......................................................
Podpis, pieczątka
Podpis
- zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią pozycję.
Zgłoszenie przyjęto
.............................
podpis przedstawiciela
MPWiK Sp. z o.o. w Lublinie
MPWiK Sp. z o.o. w Lublinie
Data wydruku: 2013-03-27