wniosek o przyznanie i wypłatę jednorazowo premii z tytułu

…………………………………..
(pieczęć wnioskodawcy)
Pleszew, dnia…………………….
Powiatowy Urząd Pracy w Pleszewie
WNIOSEK O PRZYZNANIE I WYPŁATĘ JEDNORAZOWO PREMII
Z TYTUŁU ZATRUDNIENIA PO STAŻU
Zgodnie z art. 66l. ust.4. Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
( Dz. U. z 2015 r. poz. 149), z Regulaminem przyznawania bonu stażowego dla osoby
bezrobotnej do 30 roku życia z dnia 28 stycznia 2015 r., wnioskuję o wypłatę jednorazowo
premii z tytułu zatrudnienia po zakończonym stażu w ramach bonu stażowego:
…………………………………………………………………………………………...............
(imię i nazwisko, adres osoby zatrudnionej)
przez okres minimum sześciu miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy na podstawie umowy
o pracę.
Zobowiązuję się do udokumentowania okresu zatrudnienia w terminie 30 dni od
zakończenia sześciomiesięcznego zatrudnienia osoby bezrobotnej.
Wypłatę premii proszę przekazać na rachunek bankowy o nr:……………………...…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………….
( podpis i pieczęć wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Umowa o pracę lub świadectwo pracy.
2. Deklaracje ZUS RCA raportu imiennego za skierowanego bezrobotnego,
potwierdzające 6-ścio miesięczne zatrudnienie bezpośrednio po zakończonym stażu.
1
Wypełnia Urząd Pracy:
Potwierdzenie spełnienia warunków ubiegania się o wypłatę pracodawcy jednorazowo premii
z tytułu zatrudnienia po stażu zgodnie z umową…………………..z dnia……………………...
1. Zatrudnienie osoby po zakończonym stażu:
………………………………………………………………………………………….........
(imię i nazwisko, adres osoby zatrudnionej)
od dnia: …………………………do dnia:…………………………………………………
2. Inne uwagi:……………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Sprawdzono pod względem merytorycznym :
……………………………………
data i podpis
3. Na podstawie przedłożonych dokumentów kwota premii z tytułu zatrudnienia po
okresie stażu wynosi:………………………………………………………………………
Słownie: ……………………………………………………………………………………..
Sprawdzono pod względem formalno – rachunkowym:
……………………………………
data i podpis
2