r. Przedkładam plan i opis techniczny lokalu przez

Załącznik Nr 1
..................................,dnia ............. 20… r.
miejscowość
............................................................
(oznaczenie Przedsiębiorcy, siedziba i adres
lub oznaczenie upowaŜnionego Projektanta)
............................................................
............................................................
............................................................
Wielkopolski Wojewódzki
Inspektor Farmaceutyczny
(Kierownik Delegatury)
Przedkładam plan i opis techniczny lokalu przeznaczonego na aptekę ogólnodostępną
z przewidywaną lokalizacją w……………………………………………………………….
gmina………………………… przy ulicy……………………………………………………..
z uprzejmą prośbą o akceptację lub zgłoszenie ewentualnych uwag.
.....................................
Przedsiębiorca
Załącznik Nr 2
......................................dnia...........20…r.
miejscowość
…………………………………......
podmiot ubiegający się o zezwolenie (osoba fizyczna,
osoba prawna, spółka prawa handlowego nie mająca
osobowości prawnej)*
…………………………………......
adres zanmieszkania, siedziba i jej adres
…………………………………......
…………………………………......
nr telefonu
NIP……………………………….....
PESEL………………………………
NrKRS/zaświadczenia o wpisie do
ewidencji działalności gospodarczej
…………………………………......
Wielkopolski Wojewódzki
Inspektor Farmaceutyczny
W NI O S E K
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej
W związku z art. 100 ust. 1-3 ustawy z dnia 6 września 2001r. – Prawo farmaceutyczne
(Dz. U. z 2008r. Nr 45, poz 271 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie zezwolenia na prowazdenie
apteki ogólnodostępnej.
1. ADRES APTEKI OGÓLNODOSTĘPNEJ
.......................................................................................................................................................
miejscowość
kod pocztowy
.......................................................................................................................................................
ulica
nr. lokalu
.......................................................................................................................................................
gmina
powiat
2. NAZWA APTEKI OGÓLNODOSTĘPNEJ (o ile taka jest wnioskowana)
.......................................................................................................................................................
3. PLANOWANA DATA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI
.......................................................................................................................................................
………………………………..
Przedsiębiorca
Załączniki:
1. Informacja o statusie prawnym podmiotu (wpis do ewidencji działalności
gospodarczej, umowa spółki, wyciąg z rejestru zgodnie z innymi przepisami);
2. Tytuł prawny do pomieszczeń apteki;
3. Plan i opis techniczny pomieszczeń przeznaczonych na aptekę sporządzony
przez osobę uprawnioną (zgodny z zapisami zawartymi w rozporządzeniu
Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2002r. w sprawie danych wymaganych
w opisie technicznym lokalu przeznaczonego na aptekę ogólnodostępną
Dz. U. Nr 161, poz. 1337) z podpisem wnioskodawcy;
4. Opinia Inspekcji Sanitarnej o lokalu zgodnie z odrębnymi przepisami;
5. Wskazanie farmaceuty odpowiedzialnego za prowadzenie apteki oraz
dokumenty potwierdzające jego kwalifikacje zawodowe; tj.:
• dyplom ukończenia studiów,
• prawo wykonywania zawodu farmaceuty (aptekarza),
• oświadczenie o podjęciu się funkcji kierownika apteki wraz z informacją
o nie pełnieniu funkcji kierownika w innej aptece/hurtowni farmaceutycznej
lub o rezygnacji z tych funkcji; przebieg pracy zawodowej potwierdzający
5-letni staŜ pracy w aptece lub 3-letni staŜ pracy w aptece w przypadku, gdy
posiada specjalizację z zakresu farmacji aptecznej oraz dyplom specjalizacji;
6. Oświadczenie zgodne z art. 100 ust. 2 pkt. 6 i 7 ustawy Prawo farmaceutyczne;
7. Oświadczenie zgodnie z art. 99 ust. 3 pkt. 1 i ust. 4 b oraz art. 101 pkt. 2 ustawy
Prawo farmaceutyczne.
Załącznik 3
…………………………………………………………..
(nazwa i adres/siedziba przedsiębiorcy ubiegającego się
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie
apteki ogólnodostępnej)
Oświadczenie
wnioskodawcy ubiegającego się
o wydanie zezwolenia na prowadzenie apteki
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy,
zgodnie z treścią art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego oraz art. 233 § 1
Kodeksu karnego,
stosownie do przepisów art. 99 ust. 3 pkt. 1, 2, 3, ust, 4b oraz art. 101 pkt. 2 ustawy z dnia
6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.)
niniejszym o ś w i a d c z a m, jako podmiot ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie
apteki ogólnodostępnej w ………. przy ul. ………. Nr … , Ŝe:
1. nie prowadzę i nie wystąpiłem(am) / nie prowadzimy i nie wystąpiliśmy / spółka
nie prowadzi i spółka nie wystąpiła* z wnioskiem o wydanie zezwolenia na
prowadzenie obrotu hurtowego produktami leczniczymi,
2. nie prowadzę / nie prowadzimy / spółka nie prowadzi* na terenie woj.
wielkopolskiego więcej niŜ 1 % aptek, a takŜe podmioty przeze mnie/przez nas/przez
spółkę/* kontrolowane w sposób bezpośredni lub pośredni, w szczególności podmioty
zaleŜne w rozumieniu ustawy z dnia 15.12.2000 r. o ochronie konkurencji
i konsumentów (Dz. z 2003 r. Nr 86, poz. 804 z późn. zm.) nie prowadzą łącznie
więcej niŜ 1 % aptek na terenie woj. wielkopolskiego,
3. nie jestem / nie jesteśmy / spółka nie jest / członkiem / członkami* grupy
kapitałowej w rozumieniu ustawy. o ochronie konkurencji i konsumentów, której
członkowie prowadzą na terenie woj. wielkopolskiego więcej niŜ 1 % aptek,
4. nie jestem lekarzem /stomatologiem / nie jesteśmy lekarzami/stomatologami* (gdy
o zezwolenie występuje lekarz lub lekarz stomatolog, naleŜy przedstawić oświadczenie
o niewykonywaniu zawodu lekarza/stomatologa),
5. w okresie ostatnich trzech lat przed złoŜeniem wniosku nie cofnięto mi / nam /
spółce* zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego, apteki, lub hurtowni
farmaceutycznej.
* niepotrzebne skreślić
Poznań, dnia
…………………………………..
(podpis przedsiębiorcy lub osoby
uprawnionej do reprezentowania
przedsiębiorcy)
Załącznik 4
……………………………………………………………
(nazwa i adres /siedziba przedsiębiorcy ubiegającego się
udzielenie zezwolenia na prowadzenie
apteki ogólnodostępnej)
Oświadczenie
wnioskodawcy ubiegającego się
o wydanie zezwolenia na prowadzenie apteki
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy,
zgodnie z treścią art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego oraz art. 233 § 1
Kodeksu karnego,
stosownie do przepisów art. 100 ust. 2 pkt 6 i 7 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo
farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.) niniejszym o ś w i a d c z a m,
jako podmiot ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie apteki ogólnodostępnej w ……….
przy ul. ………. Nr … , Ŝe:
1.a* Kontroluję w sposób bezpośredni lub pośredni niŜej wymienione podmioty,
w szczególności podmioty zaleŜne w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji
i konsumentów,
(wnioskodawca podaje oznaczenie podmiotu, jego siedzibę
i adres, a w przypadku osoby fizycznej imię, nazwisko oraz adres):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
b*
Nie kontroluję w sposób bezpośredni lub pośredni Ŝadnych podmiotów,
w szczególności podmiotów zaleŜnych w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji
i konsumentów.
2.a* Członkami grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie konkurencji
i konsumentów, której jestem członkiem (wnioskodawca) są niŜej wymienione podmioty:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
b* Nie jestem członkiem grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie
konkurencji i konsumentów.
* niewłaściwe skreślić
Poznań, dnia
…………………………………..
(podpis przedsiębiorcy lub osoby
uprawnionej do reprezentowania
przedsiębiorcy)