Zespół Noonan u 8-letniej pacjentki

Grabiec Aleksandra, Szczepkowska Aleksandra, Osica Piotr, Janas-Naze Anna. Zespół Noonan u 8-letniej pacjentki –
opis przypadku = 8 - year - old patient with Noonan syndrome - case report. Journal of Education, Health and Sport.
2016;6(12):575-581. eISSN 2391-8306. DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.216473
http://ojs.ukw.edu.pl/index.php/johs/article/view/4101
The journal has had 7 points in Ministry of Science and Higher Education parametric evaluation. Part B item 754 (09.12.2016).
754 Journal of Education, Health and Sport eISSN 2391-8306 7
© The Author (s) 2016;
This article is published with open access at Licensee Open Journal Systems of Kazimierz Wielki University in Bydgoszcz, Poland
Open Access. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium,
provided the original author(s) and source are credited. This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted, non commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited.
This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted, non commercial
use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited.
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.
Received: 01.12.2016. Revised 12.12.2016. Accepted: 20.12.2016.
Zespół Noonan u 8-letniej pacjentki – opis przypadku
8 - year - old patient with Noonan syndrome - case report
Aleksandra Grabiec 1 , Aleksandra Szczepkowska 2 , Piotr Osica 2 ,
Anna Janas-Naze 2
1
Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
2
Zakład Chirurgii Stomatologicznej UM w Łodzi
Kierownik: dr hab. n. med. prof. nadzw. Anna Janas-Naze
Adres do korespondencji:
Aleksandra Szczepkowska
Zakład Chirurgii Stomatologicznej UM w Łodzi
92-213 Łódź, ul. Pomorska 251
e-mail: [email protected]
tel. 42 675 75 71
575
Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi w ramach działalności statutowej nr
503/2-163-01/503-21-001
Streszczenie: W poniższej pracy opisano przypadek zespołu Noonan u 8- letniej
dziewczynki.
Słowa kluczowe: zespół Noonan, rzadkie choroby genetyczne, znieczulenia ogólne
Abstract: The article presents the case of 7 year old girl with Noonan syndrome.
Key words: Noonan syndrome, rare genetic diseases, general anesthesia
576
Zespół Noonan jest zespołem wad wrodzonych, dziedziczonym w sposób autosomalny
dominujący, występującym z częstotliwością od 1:1000 do 1:2500 żywych urodzeń. Do
charakterystycznych cech tego zespołu zaliczyć można niski wzrost, wady rozwojowe
twarzoczaszki, nieprawidłowości kardiologiczne oraz często - upośledzenie umysłowe.
W poniższym artykule podjęliśmy próbę opisania fenotypu pacjentki z zespołem
Noonan leczonej w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
w procedurach chirurgii jednego dnia, uwzględniając możliwe trudności podczas procedur
stomatologicznych wywołane objawami ogólnymi.
OPIS PRZYPADKU
8-letnia pacjentka z zespołem Noonan (ryc.1.) została przyjęta w Zakładzie Chirurgii
Stomatologicznej celem przeprowadzenia ekstrakcji zębów mlecznych 74 i 75 w procedurach
chirurgii jednego dnia, w znieczuleniu ogólnym. Na podstawie dokumentacji medycznej
możliwe było zapoznanie się z całym spektrum chorób ogólnoustrojowych i odpowiednie
zaplanowanie zabiegu. Wśród objawów towarzyszących temu zespołowi znajdowały się:
wrodzona wiotkość krtani, krótka szyja i skrzywienie przegrody nosowej. Czynniki te
stanowiły poważne wyzwanie dla samej techniki przeprowadzenia zabiegu, przede wszystkim
utrudniając utrzymanie drożności dróg oddechowych. Ponadto – lejkowata (szewska) klatka
piersiowa upośledzała wentylację. Dodatkowym czynnikiem koniecznym do uwzględnienia
była blizna w prawym dole łokciowym, stanowiącą pokłosie martwicy żył w następstwie
pozanaczyniowego podania leku zaraz po urodzeniu, oraz zrosty w lewym łokciu po
wielokrotnych wkłuciach. W warunkach sali operacyjnej podczas zabiegu stomatologicznego
utrudniło to założenie drogi dożylnej, szczególnie w okoliczności braku współpracy ze strony
pacjentki.
U pacjentki zdiagnozowano po urodzeniu wrodzoną wadę serca. Obejmowała ona
ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, przetrwały przewód Botalla i nadzastawkowe
zwężenie tętnicy płucnej. W 2011 roku dziewczynka została poddana zamknięciu ubytku w
przegrodzie międzyprzedsionkowej przy pomocy urządzenia AMPLATZER o średnicy 10mm
oraz zamknięciu PDA zestawem Jackson. Przed ekstrakcją poproszono lekarza prowadzącego
o opinię, co do możliwości leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Kardiolog wyraził zgodę
na zabieg w proponowanych warunkach, z uwzględnieniem osłony antybiotykowej (Dalacin
C 0,15, 1 tabletka co 8 godzin).
Dodatkowo wśród wad wrodzonych wymienić należy także podwójny układ
kielichowo-miedniczkowy nerki prawej. Pacjentka przeszła zabieg heminefrektomii
577
prawostronnej w 2009 roku. W dotychczasowej historii medycznej pacjentka poddana była
12-krotnie zabiegom w znieczuleniu ogólnym, w tym 6 razy przed ukończeniem 1. roku
życia. Procedury przeprowadzane w narkozie obejmowały leczenie nefrologiczne (kalibracja
cewki moczowej, renescyntygrafia, heminefrektomia, ewakuacja krwiaka prawej nerki czy
cystoskopia), kardiologiczne (echo serca przezprzełykowe, cewnikowanie serca z
nieoperacyjnym zamknięciem przegrody międzyprzedsionkowej i przewodu Botalla
amplatyzerem oraz PDA zestawem Jackson) i okulistyczne (korekcja zeza rozbieżnego). W
znieczuleniu ogólnym dwukrotnie przeprowadzone było u chorej usunięcie zębów mlecznych.
DYSKUSJA
Zespół Noonan jest jedną z częściej występujących wrodzonych nieprawidłowości
genetycznych, której częstość występowania waha się od 1:1000 do 1:2500 żywych urodzeń
(1). Istnieje szereg cech fenotypowych zespołu Noonan, które są charakterystyczne również
dla innych zespołów genetycznych, jak chociażby zespół Leoparda, zespół Costello czy
zespół sercowo- twarzowo - skórny, co sprawia, że we wczesnym dzieciństwie ciężko
przeprowadzić właściwą diagnostykę różnicową (2). Anomalia dotyczy zarówno kobiet jak i
mężczyzn. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący, występuje 50%
prawdopodobieństwo przekazania jej potomstwu przez osoby chore (3, 4).
Każda z mutacji będących przyczyną zespołu Noonan odpowiada za składowe
charakterystycznego fenotypu osób chorych. Mutacje w obrębie genu PTPN 11 są powiązane
z wystąpieniem deformacji klatki piersiowej, skłonnościami do powstawania wybroczyn i
wylewów podskórnych, charakterystycznego wyglądu twarzy i niskiego wzrostu (5, 6, 7). U
dzieci z mutacją genu SOS 1 bardziej prawdopodobne jest wystąpienie symptomów typowych
dla zespołu sercowo- twarzowo- skórnego tj. rzadkie kręcone włosy, rzadkie brwi,
rogowacenie mieszkowe (8).
W zespole Noonan wady serca występują u prawie 2/3 pacjentów (50% z zwężeniem
zastawki pnia tętnicy płucnej, 10% z defektem przegrody serca) (9).
Wśród charakterystycznych objawów w obrębie twarzoczaszki Nelson i wsp. opisują
wysoko wysklepione podniebienie (10). Ponadto występują wady zgryzu, nieprawidłowości
związane z artykulacją i mikrognatia (11, 12). W niektórych przypadkach dochodzi do
rozwoju torbieli w żuchwie, które mogą dawać obraz typowy dla cherubizmu (13).
Opisywana pacjentka z zespołem Noonan do tej pory operowana była w znieczuleniu
ogólnym 12 razy, poza zabiegami kardiologicznymi, nefrologicznymi i okulistycznymi,
leczona była w ten sposób także stomatologicznie. Potwierdza to fakt, że dostępność do
578
procedur chirurgii jednego dnia jest istotnym elementem kompleksowego i holistycznego
leczenia pacjentów z zespołami genetycznymi.
W przypadku pacjentów z zespołem Noonan wymagana jest interdyscyplinarna
współpraca
wielu
doświadczonych
nefrologów,
endokrynologów,
specjalistów,
ortodontów
czy
m.in.:
chirurgów
kardiologów,
neurologów,
stomatologicznych,
oraz
anestezjologów. I tylko kooperacja dobrze przygotowanego zespołu wielospecjalistycznego
umożliwi kompleksowe leczenie i zapewni komfort życia osób chorych.
579
Ryc. 1. Charakterystyczny wygląd twarzy u pacjentki z zespołem Noonan.
580
PIŚMIENNICTWO:
1. Noonan J.A., Ehmke D.A.: Associated noncardiac malformations in children with
congenital heart disease, J Pediatr., 1963, 31, s. 150-153.
2. Noonan J.A.: Noonan syndrome and related disorders: Alterations in growth and
puberty, Rev Endocr Metab Disord., 2006, 7(4), s. 251- 255.
3. Sharland M., Morgan M., Smith G.: Genetic counseling in Noonan syndrome, Am J
Did Child., 1993, 45, s.437-440.
4. Tartaglia M. i wsp.: PTPN11 mutations in Noonan syndrome: molecular spectrum,
genotype-phenotype correlation, and phenotypic heterogeneity, Am J Hum Genet.,
2002, 70, s. 1555-1563.
5. Yoshida R. i wsp.: Protein-tyrosine phosphatase, nonreceptor type 11 mutation
analysis and clinical assessment in 45 patients with Noonan syndrome, J Clin
Endocrinol Metab., 2004, 89(7), s. 3359 –3364.
6. Zenker M. i wsp.: Genotype-phenotype correlations in Noonan syndrome, J Pediatr.,
2004, 144(3), s. 368 –374.
7. Ko J.M. i wsp.: PTPN11, SOS1, KRAS, and RAF1 gene analysis, and genotypephenotype correlation in Korean patients with Noonan syndrome, J Hum Genet, 2008,
53(11–12), s. 999 –1006.
8. Tartaglia M. i wsp.: Gain-of-function SOS1 mutations cause a distinctive form of
Noonan syndrome, Nat Genet, 2007, 39(1), s. 75–79.
9. Sharland M., Morgan M., Smith G.: Genetic counseling in Noonan syndrome, Am J
Med Genet, 1993, 45, s. 437-440.
10. Nelson J.F., Tsaknis P.J., Konzelman J.L.: Noonan’s syndrome: report of a case with
oral findings, J Oral Med, 1978, 33, s. 94-96.
11. Shaw A.C. i wsp.: The natural history of Noonan syndrome: a long-term follow-up
study, Arch Dis Child, 2007, 92(2), s. 128 –132.
12. Nora J.J. i wsp.: The Ullrich-Noonan syndrome (Turner phenotype), Am J Dis Child,
1974, 127(1), s. 48 –55.
13. Jafarov T., Ferimazova N., Reichenberger E.: Noonan-like syndrome mutations in
PTPN11 in patients diagnosed with cherubism, Clin Genet., 2005, 68(2), s. 190 –191.
581