Ciężki przebieg typowego zespołu hemolityczno-

340
D. Adamczuk i wsp.
Ciężki przebieg typowego zespołu hemolityczno-mocznicowego u 14-letniego chłopca
DOMINIKA ADAMCZUK, HELENA ZIÓŁKOWSKA, BEATA LESZCZYŃSKA, MARIA ROSZKOWSKA-BLAIM
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik: prof. dr hab. med. M. Roszkowska-Blaim
Ciężki przebieg typowego zespołu hemolityczno-mocznicowego
u 14-letniego chłopca
Severe course of typical hemolytic-uremic syndrome
in a 14-year-old boy
Adamczuk D., Ziółkowska H., Leszczyńska B., Roszkowska-Blaim M.
Adamczuk D., Ziółkowska H., Leszczyńska B., Roszkowska-Blaim M.
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
Department of Pediatrics and Nephrology, Medical University of
Warsaw
Przedstawiono przypadek 14-letniego chłopca z ostrą niewydolnością nerek w przebiegu zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS),
poprzedzonego krwotoczną biegunką o nieustalonej etiologii. Przebieg choroby był powikłany przełomem nadciśnieniowym, prawostronnym wysiękiem doopłucnowym. Nakłucie jamy opłucnowej powikłane było ciężkim krwotokiem wymagającym torakotomii. Dodatkowe obciążenia w rokowaniu to stwierdzenie podwsierdziowych
zaburzeń perfuzji w rezonansie magnetycznym serca oraz obwodowe porażenie nerwu strzałkowego – neuropatia aksonalno-demielinizacyjna. Pacjent wymagał 11- dniowego leczenia nerkozastępczego
(hemodializy – 3 dni, hemodiafiltracja – 9 dni), przetoczono łącznie
ok. 3000 ml koncentratu krwinek czerwonych, 2700 ml świeżo mrożonego osocza,1000 ml koncentratu krwinek płytkowych. Całkowite
żywienie pozajelitowe prowadzono przez 11 dni.
Uzyskano pełny powrót funkcji nerek, stopniową poprawę funkcji
mięśnia sercowego, regresję zmian w płucach.
The autors present a 14-year old boy with acute renal failure in the
course of hemolytic-uremic syndrome (HUS), preceded by bloody
diarrhea of unknown origin. The course of HUS was complicated
with hypertensive crisis, pleural effusion. Pleural puncture was complicated with massive hemorrhage which required thoracotomy. Additional risk factor were subendocardial perfusion disorders found in
MRI scan of the heart and peripheral peroneal nerve palsy (in neuro-motorical conduction examination – severe neuropathy). Renal
replacement therapy was necessary for 11 days (hemodialyses – 3
days, continuous hemodiafiltration – 9 days). Transfusions of: 3000
mL of packed erythrocyte mass, 2700 mL of fresh frozen plasma,
1000 mL of packed platelet mass were performed. Full parenteric
nutrition was needed for 11 days.
Full recovery of renal function, gradual improvement of heart muscle function, regression of lung abnormalities have been obtained.
Słowa kluczowe: zespół hemolityczno-mocznicowy, powikłania neurologiczne, powikłania krążeniowe
Key words: hemolytic-uremic syndrome, neurologic presentation,
cardiac involvement
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 340
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 340
Zespół hemolityczno-mocznicowy (ZHM), po raz pierwszy
opisany przez Gassera w 1955 roku, uważany jest za najczęstszą przyczynę ONN u dzieci [5, 13]. Charakteryzuje się
mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną, małopłytkowością oraz ostrą niewydolnością nerek (ONN). Wyróżnia
się 3 postacie ZHM: typowy – poprzedzony biegunką infekcyjną (D+), atypowy (D-) oraz wtórny [5]. U dzieci najczęściej
(90% przypadków) występuje postać typowa ZHM [4, 12].
Choroba ma charakter ogólnoustrojowy, najczęściej występują jednak zmiany w układzie moczowym, ale również
pozanerkowe objawy zespołu nie są rzadkie i mogą mieć kluczowe znaczenie rokownicze. Za istotne czynniki złej prognozy poza przedłużającą się oligurią [8] uznaje się występowanie objawów z ośrodkowego układu nerwowego (OUN)
[13] i powikłań kardiologicznych [5, 10, 14]. Śmiertelność
wśród pacjentów z ZHM bez zajęcia OUN szacuje się na 05% [5, 14], podczas gdy zajęcie OUN wiąże się ze zwiększeniem odsetka zgonów od 7 do 40% [1, 3].
Celem pracy jest przedstawienie pacjenta z typowym ZHM
o ciężkim przebiegu, z powikłaniami pozanerkowymi.
kowo wodnistą, następnie krwotoczną), z towarzyszącymi silnymi bólami brzucha i stanami podgorączkowymi. Podobne
objawy biegunkowe wystąpiły u matki chłopca i jego 17-letniej
siostry po 12 dniach po powrocie z Tunezji. Przy przyjęciu do
Kliniki Nefrologii chłopiec był w stanie ogólnym ciężkim. Badaniem fizykalnym stwierdzono żywo bolesny, wzdęty brzuch,
obecne objawy otrzewnowe, ściszenie szmeru pęcherzykowego u podstawy prawego płuca. Ciśnienie tętnicze krwi wynosiło
110/70 mmHg, tętno 80/min, a diureza 1600ml. W badaniach
laboratoryjnych stwierdzono niedokrwistość (Hb 7,4 g/dl, Hct
21,5%), małopłytkowość (Plt 51 tys/mm3), cechy niewydolności
nerek (mocznik 132 mg/dl, kreatynina 2,4 mg/dl), CRP 6,8 mg/
dl, LDH 12 827 U/L, bilirubina wolna 2,6 mg/dl, GOT 176 U/L,
GPT 57 U/L, w badaniu ogólnym moczu białkomocz 2600 mg/
dl. W RTG przeglądowym jamy brzusznej opisano cechy niedrożności jelita cienkiego (ryc. 1). Radiogram klatki piersiowej
był prawidłowy. W USG jamy brzusznej ujawniono powiększenie nerek oraz ich hiperechogenność z zatarciem zróżnicowania korowo-rdzeniowego o długości: prawa – 126 mm, lewa –
144 mm. Echo serca nie wykazało odchyleń od normy. Na podstawie posiewów kału wykluczono zakażenie wywołane przez:
Enterobacteriacae, Yersinia, Clostridium, Campylobacter, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, rota- i adenowirusy.
Ze względu na szybkie narastanie parametrów niewydolności nerek (mocznik ze 100 mg/dl do 234 mg/dl, kreatynina
z 1,9 mg/dl do 4,8 mg/dl) w 26 godzinie po przyjęciu rozpoczęto hemodializoterapię (HD). Po pierwszej HD w rtg klatki
piersiowej stwierdzono obecność płynu w prawej jamie opłucnej (ryc. 2). Wskazaniem do nakłucia jamy opłucnej (ryc. 3)
OPIS PRZYPADKU
Chłopiec 14-letni (B.B. Nr historii choroby 8423/08), został przyjęty do Kliniki Nefrologii ze szpitala rejonowego w 5 dobie choroby z podejrzeniem ostrej niewydolności nerek w przebiegu
zespołu hemolityczno-mocznicowego. Choroba rozpoczęła się
wymiotami, biegunką w 5 dobie po powrocie z Tunezji (począt-
Ciężki przebieg typowego zespołu hemolityczno-mocznicowego u 14-letniego chłopca
341
Ryc. 3. Płyn u podstawy płuca do ok. 5 cm sięga do wysokości dolnego brzegu łopatki. Nad płynem widoczne zagęszczenia miąższowe
Fig. 3. Pleural effusion in the right pleural cavity – 5 cm. Over the fluid level
alveolar consolidation is seen
Ryc. 1. Zdjęcie jamy brzusznej z widocznymi poziomami płynu w jelicie cienkim – niedrożnoścć jelita cienkiego
Fig. 1. Abdominal X-ray: air-fluid levels in the small intestine. Small bowel
obstruction
Ryc. 2. W prawej jamie opłucnowej grubość płynu ok. 3 cm. Śródpiersie przesunięte na lewo. Płuco prawe gorzej upowietrznione
Fig. 2. Pleural effusion (layering 3 cm) in the right pleural cavity. Mediastinum
shifts toward the left side
była narastająca ilość płynu po 2 dobach, pomimo codziennych HD. Przed zabiegiem, u chłopca wystąpił napad drgawek uogólnionych z utratą przytomności przy RR 150/105
mmHg, przy prawidłowym jonogramie, skutecznie przerwany podaniem diazepamu. Tomografia komputerowa OUN nie
wykazała odchyleń od stanu prawidłowego. Po napadzie, w
stanie ogólnym ciężkim z zaburzeniami świadomości (GCS
13-14 pkt), chłopiec został przeniesiony do Oddziału Intensywnej Terapii, gdzie wykonano nakłucie jamy opłucnej, uzyskując 700 ml płynu wysiękowego. W trakcie następnych 2
godzin obserwowano ponowne szybkie narastanie płynu w
jamie opłucnej, wykonano powtórną punkcję – uzyskując krwisty płyn – podjęto decyzję torakotomii. U chłopca po tym epizodzie przez 4 dni obserwowano anurię z powolnym, stopniowym narastaniem diurezy. Przez następnych 8 dni pacjent
przebywał w OIT, przez 3 dni wymagał sztucznej wentylacji.
W leczeniu stosowano: drenaż jamy opłucnej przez 10
dni, prowadzono hemodiafiltrację przez 9 dni oraz pełne ży-
wienie parenteralne przez 8 dni. Przez kolejne 30 dni hospitalizacji obserwowano zmniejszającą się ilość płynu w jamie
opłucnej prawej, do całkowitego ustąpienia. W 24 dobie hospitalizacji uzyskano całkowitą normalizację parametrów funkcji nerek (mocznik 35,8 mg/dl, kreatynina 0,8 mg/dl, GFR wg
Schwartza: 107 ml/min/1,73m2).
Po odłączeniu od respiratora już w OIT stwierdzono cechy obwodowego porażenia nerwu strzałkowego prawego
z przeczulicą w obrębie stopy prawej. W badaniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wykazano cechy głębokiej
neuropatii aksonalno-demieliizacyjnej. W badaniu neurologicznym nie stwierdzono cech ogniskowego uszkodzenia
OUN. MRI odcinka lędźwiowo-krzyżowego był prawidłowy.
W badaniu EEG wykonanym po zakończeniu okresu sedacji stwierdzono dyskretne zmiany rozsiane w okolicach tylnych mózgu.
W zakresie układu krążenia: w kontrolnym badaniu EKG,
w 30 dobie hospitalizacji, obecne były zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego z przewagą elektryczną prawej komory przy prawidłowej sylwetce serca w RTG klatki piersiowej oraz prawidłowym badaniu Echo serca. W MRI serca z
kontrastem – obniżona kurczliwość lewej komory z niewielkim obszarem podwsierdziowych zaburzeń perfuzji. W badaniu przedmiotowym bez cech niewydolności krążenia.
Po 35 dniach hospitalizacji chłopiec w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu z prawidłową funkcją nerek
(GFR wg Schwartza – 143 ml/min/1,73 m2), białkomoczem 90
mg/dl, prawidłowo kontrolowanym ciśnieniem tętniczym, poprawą kliniczną w zakresie układu oddechowego. Pozostaje
w trakcie rehabilitacji ruchowej, pod stałą opieką kardiologiczną, pulmonologiczną, nefrologiczną, neurologiczną.
OMÓWIENIE
Częstość występowania ZHM w krajach Europy Zachodniej i
Ameryki Północnej szacuje się obecnie na 2-7 przypadków /
100000 populacji/ rok [5]. Obserwuje się dużą zmienność
występowania ZHM w zależności od obszaru geograficznego. Największa zapadalność występuje w Argentynie i Urugwaju i sięga do 22 przypadków/100000/rok [5, 14]. Za podstawowy czynnik etiologiczny klasycznego ZHM uznaje się
zakażenia, najczęściej bakteriami Escherichia coli lub Shigella dysenteriae typ1, zdolnymi do wytwarzania verotoksyny, będącej podstawowym czynnikiem uszkadzającym śródbłonek naczyń [5, 13, 14] . Mimo że budowa chemiczna toksyn wytwarzanych przez E. coli i S. dysenteriae jest identyczna, przebieg ZHM u pacjentów zakażonych Shigella wydaje się być znacząco cięższy [5]. W opisanym przypadku
342
nie udało się ustalić czynnika etiologicznego krwotocznej biegunki. Na epidemiczną postać zakażenia może wskazywać
wystąpienie biegunki u dwóch innych członków rodziny po
powrocie z Tunezji. W szwajcarskiej pracy [4] spośród 27
dzieci z typowa postacią ZHM, dwoje z nich po pobycie w
Egipcie lub Tunezji. Do chwili obecnej wątpliwe wydaje się
profilaktyczne stosowanie leczenia przeciwbakteryjnego w
przypadkach biegunki krwotocznej o etiologii E. coli [5, 8, 10,
13], odmiennie niż w przypadku potwierdzonego zakażenia
Shigella, kiedy to w okresie biegunki, dla zapobiegania ciężkim powikłaniom zaleca się stosowanie antybiotyków [5].
Spośród dzieci poniżej 10 roku życia z krwotoczną biegunką
o etiologii E. coli O157:H7 ok. 15% rozwija ZHM [8, 13, 15],
czynniki zwiększające ryzyko występowania zespołu nie są
dobrze poznane, przypuszczalnie znaczenie odgrywają predyspozycje genetyczne [6, 13].
Chłopiec B.B. otrzymywał leczenie przeciwbakteryjne, lecz
nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego nie uległo zmniejszeniu, obserwowano cechy niedrożności jelita
cienkiego, co wymagało stosowania całkowitego żywienia
pozajelitowego przez 8 dni. W pracy Tappera i wsp. [13] 21
spośród 37 dzieci z ZHM o etiologii E. coli O157:H7 wymagało żywienia parenteralnego.
Jednym z pierwszych obserwowanych powikłań w przebiegu ZHM u opisywanego chorego było pojawienie się płynu w prawej jamie opłucnowej, którego ilość nie uległa zmniejszeniu po zastosowaniu odwodnienia podczas HD. W diagnostyce różnicowej wysięku opłucnego brano pod uwagę
możliwość wykrzepiania śródnaczyniowego w drobnych naczyniach opłucnej oraz bakteryjne, wirusowe lub mocznicowe zapalenie opłucnej. Wysięk w jamie opłucnej nie jest typowym powikłaniem ZHM. W dostępnym piśmiennictwie opisywano ARDS jako powikłanie typowego zespołu hemolityczno-mocznicowego [12].
Objawy ze strony OUN wystąpiły u naszego pacjenta we
wczesnym okresie hospitalizacji. Częstość występowania
powikłań neurologicznych w przebiegu ZHM szacuje się na
ok. 20-50% [1]. Do opisywanych objawów zajęcia OUN należą: drgawki, przemijające porażenia połowicze, ślepota korowa, zaburzenia orientacji psychoruchowej, śpiączka, rzadziej zaburzenia pozapiramidowe jak dystonie, choreoatetoza [1, 8, 9]. Potwierdzeniem zajęcia OUN są obrazy ognisk
krwotocznych, niedokrwiennych czy zajęcia zwojów podstawnych w badaniach obrazowych OUN [11]. Przyczynami wystąpienia objawów neurologicznych mogą być nadciśnienie
tętnicze, zaburzenia wodno-elektrolitowe, bezpośrednie toksyczne działanie verotoksyny na komórki OUN, jak i mikroangiopatia w obrębie OUN [1, 8]. Za czynniki ryzyka ich wystąpienia w przebiegu ZHM uważa się zwiększenie aktywności LDH w surowicy > 1200 IU/l/dobę, kreatyniny > 0,5 mg/dl/
dobę[13]. W opisywanym przypadku LDH wynosiło 13 900
U/L, kreatynina max. 5,8 mg/dl. Z badań obrazowych OUN u
naszego chorego wykonano jedynie CT bez kontrastu, co
nie pozwoliło na uwidocznienie ewentualnych drobnych zmian
typowych dla mikroangiopatii zakrzepowej w przebiegu ZHM.
Do chwili obecnej nie znane są metody zapobiegania wystąpieniu powikłań neurologicznych w przebiegu ZHM [1].
U opisywanego pacjenta pomimo klinicznie pełnej wydolności krążeniowej stwierdzono nieprawidłowy zapis EKG, w
rezonansie magnetycznym serca cechy mogące odpowiadać
przebytemu zapaleniu osierdzia oraz zmianom mikroangiopatycznym w obrębie mięśnia sercowego. Do opisywanych
powikłań kadiologicznych ZHM należą: zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatia rozstrzeniowa, wysiękowe zapalenie osierdzia z tamponadą serca. Powikłania sercowo-naczyniowe u pacjentów z zespołem hemolityczno-mocznicowym
D. Adamczuk i wsp.
mogą być wtórne do zaistniałych czynników jak przewodnienie, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia jonowe, stanowić mogą
jednak także jedno z ognisk aktywności procesu pierwotnego ZHM w mięśniu sercowym. Najczęściej opisywanymi kardiologicznymi powikłaniami ZHM jest uszkodzenie niedokrwienne mięśnia sercowego [7, 15, 16], rzadziej zapalenie
osierdzia [12], opisywano jednak także przypadki tamponady serca jako powikłanie ZHM [7]. Częstość występowania
tych powikłań ZHM nie jest znana [15].
Kolejnym stwierdzonym powikłaniem u pacjenta B.B. było
porażenie nerwu strzałkowego z przeczulicą w obrębie stopy uniemożliwiającą poruszanie się. Brak takich opisów w
piśmiennictwie. Tego typu zaburzenia obwodowego układu
nerwowego opisywane są natomiast jako powikłanie długotrwałej hospitalizacji w OIT ze stosowaniem przez dłuższy
czas sedacji [2], która u naszego pacjenta trwała tylko przez
3 dni.
Chory został wypisany po 35 dniach hospitalizacji, mimo
licznych powikłań pozanerkowych, uzyskał całkowity powrót
funkcji nerek. Nadal jednak wymaga opieki wielospecjalistycznej.
PIŚMIENNICTWO
1. Barnett N.D.P., Kaplan A.M., Bernes S.M. i wsp.: Hemolytic uremic syndrome with particular involvement of basal ganglia and favorable outcome. Pediatr. Neurol., 1995; 12: 155-158.
2. De Jonghe B. i wsp. : Paresis aquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA, 2002 1; 288 (22):2859- 67.
3. Iijima K., Kamioka I., Nozu K.: Management of diarrhea – associared hemolytic uremic syndrome in children. Clin. Exp. Nephrol., 2008 12 (1): 16-19.
4. Kernland K.H., Laux-End R., Truttmann A.C. i wsp: How is hemolytic –
urmic syndrome in childchood acquired in Switzerland? J. Nephrol., 2008;
21(5): 694-703.
5. Marczak E., Żurowska A.: Zespół hemolityczno-mocznicowy. – w – Sieniawska M., Wyszyńska T. (red.): Nefrologia Dziecięca, Warszawa, 2003,
t II, 329 - 347.
6. Michael M., Elliot E.J., Craig J.C. i wsp.: Interventions for hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: a systematic
review of controlled trials. Am. J. Kidney Dis., 2009 53(2): 259-72.
7. Mohammed J., Filler G., Price A. i wsp.: Cardiac tamponade in diarrhoea
- positive hemolytic uremic syndrome. Nephrol. Dial. Transplant., 2009;
24 (2): 679 -81.
8. Oakes R.S., Kirkham J.K., Nelson R.D. i wsp.: Duration of oliguria and
anuria as predictors of chronic renal-related sequelae in post- diarrheal
hemolytic uremic syndrome. Pediatr. Nephrol., 2008; 23 (8): 1303 - 8.
9. Roche-Martinez A., Poo P., Maristany-Cucurella M. i wsp.: Neurologic
presentation in hemolytic uremic syndrome. Rev. Neurol., 2008, 16 - 31;
47 (4): 191 -196.
10. Scheiring J., Andreoli S.P., Zimmerhackl L.B. : Treatment and outcome of
Shiga- toxin associated hemolytic uremic syndrome. Pediatr. Nephrol.
2008; 23(10) 1749-60.
11. Steinborn M., Leiz S., Rudisser K. i wsp: CT and MRI in hemolytic-uremic
syndrome with central nervous system involvement: distribution of lesions
and prognostic value of imaging findings. Pediatr. Radiol., 2004; 34 (10):
805-810.
12. Tapper D., Tarr P., Avner E. i wsp.: Lessons learned in the management
of hemolytic uremic syndrome. J. Pediatr. Surgery, Vol30, No 2, 1995;
158-163.
13. Taranta A., Gianviti A., Palma A. et al.: Genetic risk factors in typical
hemolytic uremic syndrome. Nephrol. Dial. Transplant., 2009 [Epub ahead of print]
14. Tarr P.I., Gordon C.A., Handler W.L.: Shiga- toxin-producing Escherichia
coli and hemolytic uraemic syndrome. Lancet, 2005; 365; 1073-1085.
15. Thomas N.J., Messina J.J., DeBruin W.J. i wsp.: Cardiac failure in hemolytic uremic syndrome and rescue with extracorporeal life support: Pediatr. Cardiol., 2005; 26 (1): 104 -106.
16. Thau M. et al.: Cardiac ischemia during hemolytic uremic syndrome. Pediatr. Nephrol., 2003 18: 286-289.
Adres do korespondencji:
Dominika Adamczuk, Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego, 00-576 Warszawa, ul. Marszałkowska 24, tel.
0-22 629 34 23, fax. 0-22 621 98 63, e-mail: [email protected]