docnieseksualne zwielokrotnione relacje i kwestie granic
download 
Reklamacja Transkrypt
nieseksualne zwielokrotnione relacje i kwestie granic
NIESEKSUALNE ZWIELOKROTNIONE RELACJE I KWESTIE GRANIC RYZYKO DLA OBIEKTYWNOÂCI I DOBRA KLIENTA mgr psych. Monika Szymaƒska, mgr psych. Jaros∏aw Stusiƒski, prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz Streszczenie Kiedy specjalist´ ∏àczy z klientem dodatkowa osobista lub zawodowa relacja, obiektywnoÊç, bezinteresowne zaanga˝owanie wobec klienta, a tak˝e zaufanie klienta sà w pewnym stopniu zagro˝one. Posiadanie wi´cej ni˝ jednej relacji z osobà, z którà jest si´ zwiàzanym relacjà zawodowà okreÊlane jest jako zwielokrotniona relacja lub nieprofesjonalna relacja. Równie˝ stosowane sà okreÊlenia, takie jak przekraczanie granic i pogwa∏cenie granic, aby wyznaczyç zwielokrotnione relacje o niskim ryzyku szkody dla klientów, oraz w drugim przypadku, relacje obcià˝one du˝ym ryzykiem. Nieseksualne zwielokrotnione relacje z klientami mogà os∏abiaç obiektywnoÊç, zak∏ócaç post´p terapii oraz wp∏ywaç na emocjonalny zwiàzek klienta z klinicystà. Mogà równie˝ zwi´kszaç zró˝nicowanie w zakresie w∏adzy pomi´dzy specjalistà a klientem, co mo˝e skutkowaç wykorzystywaniem klientów. Jednak˝e, z powodu tego, ˝e nie wszystkie zwielokrotnione relacje sà mo˝liwe do unikni´cia, zw∏aszcza w Êrodowiskach wiejskich, specjaliÊci muszà dok∏adnie oceniaç kiedy mo˝na rozpoczàç danà zwielokrotnionà relacj´. Umowy dotyczàce wymiany dóbr lub us∏ug jako op∏aty za doradztwo, to równie˝ praktyki odradzane przez kodeksy etyczne, choç nie zakazane. S∏owa kluczowe nieseksualne zwielokrotnione relacje, granice, etyka zawodowa, prezenty, wymiana mgr Monika Szymaƒska Zak∏ad Seksuologii Medycznej i Psychoterapii Centrum Medyczne Kszta∏cenia Podyplomowego w Warszawie mgr Jaros∏aw Stusiƒski sta˝ysta Zak∏adu Seksuologii Medycznej i Psychoterapii Centrum Medyczne Kszta∏cenia Podyplomowego w Warszawie prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz Zak∏ad Seksuologii Medycznej i Psychoterapii Centrum Medyczne Kszta∏cenia Podyplomowego w Warszawie 20 NONSEXUAL MULTIPLE RELATIONS HIPS AND BOUNDARY ISSUES RISKING OBJECTIVITY AND CLIENT WELFARE When a practitioner has an additional personal or professional relationship with a client, objectivity, selfless commitment to the client, and client trust are all endangered to some degree. Having more than one relationship with a person with whom there is or has been a professional relationship is called a multiple relationship or nonprofessional interaction. The terms boundary crossing and boundary violation are also used, the former to designate multiple relationships at low risk for harm to clients, and the latter to identify high risk relationships. Nonsexual multiple relationships with clients can impair objectivity, interfere with therapeutic progress, and affect the client’s emotional connection to the clinician. They also can intensify the power difference between professional and client, and can result in exploitation of clients. However, because not all multiple relationships can be avoided, especially in rural settings, professionals need to examine carefully whether to start a particular multiple relationship. Bartering-trading goods or services instead of money for counseling-is also a practice discouraged by the ethics codes, but not forbidden. Key words nonsexual multiple relationships, boundaries, professional ethics, gifts, barter PRACA RECENZOWANA Przeglàd Seksuologiczny, paêdziernik/grudzieƒ 2010, nr 24 Definicje terminów Sytuacja, w której relacje zawodowe na linii specjalista – klient ∏àczy∏y si´ z innego rodzaju relacjami mi´dzy tymi osobami, przez d∏ugi czas okreÊlana by∏a jako podwójna relacja. Obecnie jednak termin ten nie jest stosowany z powodu jego ma∏ej wartoÊci eksplanacyjnej (Cottone 2005). Wspó∏czeÊnie tego typu zjawiska okreÊlane sà jako nieprofesjonalna relacja mi´dzy doradcà a klientem, zwielokrotniona relacja, czy te˝ przekroczenie granic lub pogwa∏cenie granic. Terminy te wskazujà na: po pierwsze – specyfik´ relacji mi´dzy specjalistà a klientem, a po drugie – na wyraêne rozgraniczenie mi´dzy sferà zawodowà a prywatnà zarówno w stosunku do specjalisty jak i klienta. Ponadto, dwa ostatnie okreÊlenia pozwalajà dostrzec rol´ granic w relacjach specjalista – klient. Warto od razu zaznaczyç jakie funkcje pe∏nià granice we wspomnianych relacjach. Otó˝ granice zapewniajà w∏aÊciwà struktur´ relacji terapeutycznych, chronià bezpieczeƒstwo klienta oraz zapewniajà wymagany dystans emocjonalny konieczny dla efektywnoÊci procesu terapeutycznego (Gabbard 1994, Sommers-Flanagan i in. 1998). Wyodr´bnienie tych funkcji pozwala na bardziej precyzyjne uj´cie wymienionych na poczàtku poj´ç. I tak, przekroczenie granic oznacza odst´pstwo od praktyk terapeutycznych wynikajàce z intencji pomocy klientowi oraz przekonania o skutecznoÊci takiego dzia∏ania (Remley i Herlihy 2007). Zamiennie bywa tu niekiedy stosowane okreÊlenie rozszerzenie granic (Sommers-Flanagan i in. 1998). Pogwa∏cenie granic lub zerwanie granic oznacza zaÊ, odst´pstwo od akceptowanych praktyk terapeutycznych powodujàce krzywd´ klienta lub niosàce takie ryzyko. O ile ocena etyczna przekroczenia granic jest zadaniem z∏o˝onym i nieoczywistym, o tyle pogwa∏cenie granic zawsze jest oceniane jako nieetyczne. Warunki, jakie powinny byç spe∏nione aby przekroczenie granic mog∏o byç uznane za etycznie dopuszczalne, nie sà niestety sprecyzowane. Metafora granicy sugeruje, ˝e specjalist´ oddziela od klienta wyraêna linia. Tymczasem ustalanie granic nie ma charakteru arbitral- nego i mo˝e nieco si´ ró˝niç w poszczególnych przypadkach (Austin, Bergum, Nuttgens i Peternejl-Taylor 2006). Zjawisko zwielokrotnionych relacji wyst´puje tak˝e w przypadku ró˝nych innych relacji mi´dzy specjalistà a klientem poprzedzajàcych relacj´ terapeutycznà lub wyst´pujàcych po jej ustaniu. Sytuacja taka ma miejsce kiedy terapeutà danej osoby zostaje np. jej dawny znajomy lub profesor (Sonne 1994). Im wi´ksze jest zró˝nicowanie ról na linii specjalista–klient, tym wi´ksze ryzyko niepowodzenia oddzia∏ywaƒ terapeutycznych. Brak wyraênie wyodr´bnionych ról w relacjach terapeutycznych utrudnia bowiem dok∏adne okreÊlenie wzajemnych oczekiwaƒ i obowiàzków (Kitchener 1998, Jennings 1992). Ocena zjawiska zwielokrotnionych relacji na linii specjalista–klient nie jest jednoznaczna. WÊród czynników, które wp∏ywajà na taki stan rzeczy nale˝y wyró˝niç: ● niewielki poziom zró˝nicowania ról na linii specjalista–klient jest cz´sto trudny do unikni´cia – prawdopodobieƒstwo doznania z tego powodu urazu jest dla klienta niewielkie; ● niektóre formy z∏o˝onych zwiàzków mogà byç korzystne dla klienta; ● unikanie jakichkolwiek form relacji innych ni˝ terapeutyczna w stosunku do klientów by∏oby zbyt du˝ym obcià˝eniem dla osób Êwiadczàcych pomoc w zakresie zdrowia psychicznego oraz ich bliskich; ● zabranianie jakichkolwiek form relacji innych ni˝ terapeutyczna w stosunku do klientów by∏oby sprzeczne z powszechnym prawem uczestniczenia we wspólnocie obywateli w spo∏eczeƒstwie demokratycznym; ● konieczne jest uwzgl´dnienie kontekstu kulturowego omawianej relacji. W tym kontekÊcie warto zatem przyjrzeç si´ jak problematyka ta rozstrzygana jest przez kodeksy etyczne: ACA Code of Ethics Section A.5. Roles and Relationships with Clients. c. Nieprofesjonalne Interakcje lub Relacje (Inne ni˝ Seksualne lub Romantyczne Interakcje lub Relacje). Nieprofesjonalne relacje z klientami, by∏ymi klientami, ich partnerami lub cz∏onkami ich rodzin powinny byç zabronione poza przypadkami, kiedy takie interakcje sà potencjalnie korzystne. d. Potencjalnie Korzystne Interakcje. Kiedy nieprofesjonalne interakcje z klientem lub by∏ym klientem mogà byç potencjalnie korzystne dla klienta lub by∏ego klienta, doradca musi udokumentowaç Przeglàd Seksuologiczny, paêdziernik/grudzieƒ 2010, nr 24 21 przed wystàpieniem takiej interakcji (kiedy jest to mo˝liwe), jej powody i potencjalne korzyÊci oraz przewidywane konsekwencje dla klienta lub by∏ego klienta oraz bliskich im osób. Interakcje takie wymagajà uprzedniej zgody klienta. W przypadkach gdy wyst´pujà niezamierzone szkody u klienta lub by∏ego klienta oraz bliskich im osób, b´dàce konsekwencjà nieprofesjonalnych interakcji, doradca musi przedstawiç dowód na to, ˝e próbowa∏ on uniknàç tych szkód. Przyk∏ady potencjalnie korzystnych, okreÊlonych w czasie interakcji, które nie wyczerpujà wszystkich mo˝liwoÊci, obejmujà udzia∏ w formalnej uroczystoÊci (np. Êlub), zakup produktu lub us∏ugi zapewnianej przez klienta lub by∏ego klienta (wy∏àczajàc niekontrolowany handel zamienny), odwiedzanie cz∏onków rodziny w szpitalu, lub wspólne uczestnictwo w zwiàzku zawodowym, organizacji czy wspólnocie. C.6.d. Wykorzystanie Innych. Doradcy nie wykorzystujà innych w swoich relacjach zawodowych. APA Ethical Principles 3.04 Avoiding Harm. Psychologowie podejmujà przemyÊlane kroki aby uniknàç krzywdzenia swoich klientów/pacjentów, supewizowanych uczestników badaƒ (…), i innych osób, z którymi pracujà oraz minimalizujà skutki tych krzywd, jeÊli nie mo˝na by∏o ich uniknàç. 3.05 Multiple Relationships a. Zwielokrotnione relacje majà miejsce wtedy, gdy psycholog wyst´puje w stosunku do innej osoby w roli specjalisty i (1) w tym samym czasie wyst´puje w innej roli w stosunku do tej samej osoby, (2) w tym samym czasie jest w relacji z osobà blisko powiàzanà lub zwiàzanà z osobà, z którà psychologa ∏àczà relacje zawodowe, lub (3) obiecuje stworzenie w przysz∏oÊci innej relacji z wymienionymi osobami. Psycholog powstrzymuje si´ od wchodzenia w zwielokrotnione relacje je˝eli istniejà przes∏anki by stwierdziç, ˝e relacje takie mogà os∏abiaç obiektywnoÊç, kompetencje oraz efektywnoÊç funkcji psychologa. W przeciwnym wypadku zachodzi ryzyko wykorzysta22 nia lub skrzywdzenia osoby, z którà nawiàzana zosta∏a relacja zawodowa. Zwielokrotnione relacje, co do których nie ma podejrzeƒ, ˝e mogà skutkowaç os∏abieniem dzia∏aƒ terapeutycznych czy te˝ nadu˝yciem, nie sà nieetyczne. b. Je˝eli psycholog dowiaduje si´, ˝e w wyniku nieprzewidzianych czynników, nawiàzana zosta∏a potencjalnie szkodliwa zwielokrotniona relacja, psycholog podejmuje rozsàdne starania aby rozwiàzaç jà, kierujàc si´ przy tym najlepszym interesem osoby, na którà oddzia∏uje oraz zwi´ksza przestrzeganie Kodeksu Etycznego. 3.08 Exploitative Relarionships Psychologowie nie wykorzystujà osób, nad którymi sprawujà superwizj´, których oceniajà, a tak˝e innych osób takich jak klienci/pacjenci, studenci, superwizowani, uczestnicy badaƒ oraz podw∏adni. Na korzyÊç zaprezentowanych stanowisk przemawia to, ˝e normujà one szeroki zakres relacji, jakie mogà byç tworzone przez osoby Êwiadczàce pomoc, w zakresie zdrowia psychicznego. S∏abà stronà jest natomiast nie zdefiniowanie okreÊlenia potencjalne korzyÊci, co stwarza mo˝liwoÊç dowolnych interpretacji zapisów w ca∏oÊci. Podstawy dynamiki zwielokrotnionych relacji Omawiajàc zagadnienie zwielokrotnionych relacji konieczne jest omówienie pewnej dynamiki relacji terapeutycznej, dzi´ki czemu ∏atwiejsza mo˝e byç ocena ryzyka p∏ynàcego z przekroczenia granic. Poni˝ej zostanà omówione trzy g∏ówne zagadnienia w tej kwestii tj.: obowiàzek powiernictwa, zaanga˝owanie emocjonalne klienta oraz nierównoÊç w zakresie w∏adzy. ● Obowiàzek powiernictwa. OkreÊlenie relacji terapeutycznej jako majàcej charakter powierniczy oznaczaç ma, ˝e specjalista kieruje si´ przede wszystkim dobrem klienta (Sonne 1994). Specjalista nie mo˝e czerpaç ze swojej relacji z klientem korzyÊci innej ni˝ op∏ata za swoje us∏ugi oraz satysfakcja zawodowa z powodu czynionych przez klienta post´pów (Simon 1992). W uk∏adzie tym zachodzi tak˝e koniecznoÊç neutralnoÊci, co oznacza, ˝e terapeuta ma etyczne zobowiàzanie do uszanowania odr´bnoÊci i niezale˝noÊci klienta (Simon 1992). Przeglàd Seksuologiczny, paêdziernik/grudzieƒ 2010, nr 24 ● Zaanga˝owanie emocjonalne klienta. Dla klienta terapeuta staje si´ wa˝nà osobà w jego ˝yciu, przynajmniej w czasie trwania terapii. Badania pokazujà, ˝e specyfika oddzia∏ywaƒ terapeutycznych wynika w∏aÊnie ze zwiàzku zaanga˝owanych w nie osób (Hubble, Duncan i Miller 1999, Lambert 2003, Wampold 2001). Zaufanie, pewnoÊç co do kompetencji terapeuty, jasnoÊç regu∏ i granic panujàcych w zwiàzku oraz werbalizowanie wzajemnych oczekiwaƒ sà podstawowymi czynnikami skutecznej terapii. Zatem wyst´powanie terapeuty w innych rolach w stosunku do klienta mo˝e zaburzaç powy˝sze czynniki. Taka ewentualnoÊç jest jednak stosunkowo cz´sto niemo˝liwa do ca∏kowitego wyeliminowania. Je˝eli kontakt z klientem jest nieunikniony poza terapià np. w przypadku mieszkania w tej samej okolicy, nale˝y dokonaç dok∏adnego zró˝nicowania kwestii mo˝liwych do poruszenia na terapii oraz tych poza nià. Zwielokrotnione relacje stajà si´ dodatkowo bardziej skomplikowane w przypadkach, w których wyst´puje przeniesienie. Wed∏ug badaƒ psychoanalitycy majà wi´kszà ni˝ terapeuci behawioralni i humanistyczni tendencj´ do oceniania takich zwiàzków jako nieetyczne (Baer i Murdoch 1995). ● NierównoÊç w zakresie w∏adzy. Klienci cechujà si´ du˝à podatnoÊcià na oczekiwania terapeuty w czasie terapii oraz poza nià. W przypadku ich niespe∏nienia wyst´pujà u nich silne obawy przed porzuceniem (Sonne 1994). Zwielokrotnione relacje mogà dodatkowo zagra˝aç zaufaniu wobec Êwiadczonych us∏ug. Takie relacje bowiem stwarzajà mo˝liwoÊç ujawnienia danej kwestii, którà klient poruszy∏ na terapii. Stanowiska etyczne w kwestii zwielokrotnionych relacji Jak ju˝ wspomniano, ocena etyczna zwielokrotnionych relacji jest zjawiskiem doÊç z∏o˝onym. Do tej pory nie uda∏o si´ ustaliç ujednoliconego stanowiska w tej kwestii. Stronnictwa bazujàce na naczelnoÊci zasady nieszkodzenia klientowi, oceniajà zwielokrotnione relacje bardzo restrykcyjnie. Kitchner (1998) i Sonne (1994) uznajà zwielokrotnione relacje za nadmiernie ryzykowne z powodu braku mo˝liwoÊci przewidzenia tego, czy dany specjalista b´dzie w stanie sprostaç zawodowo takiej sytuacji oraz ewentualnych krzywd, jakie mo˝e ponieÊç klient. Pope i Vasquez (2007) twierdzà dodatkowo, ˝e specjaliÊci Êwiadczàcy pomoc w zakresie zdrowia psychicznego, którzy cz´sto anga˝ujà si´ w nieseksualne zwielokrotnione relacje z klientami, uzasadniajà to za pomocà argumentów, które w rzeczywistoÊci nie odnoszà si´ do dobra klienta. Taka praktyka mo˝e wynikaç z niedoceniania zaistnia∏ego konfliktu interesów i/lub przeceniania w∏asnych umiej´tnoÊci. Simon (1991, 1992) sàdzi, ˝e dopuszczenie do zaistnienia zwielokrotnionej relacji mo˝e pociàgaç za sobà kolejne naruszenia granic. W literaturze mo˝na jednak spotkaç tak˝e stanowiska bardziej liberalne, zak∏adajàce ˝e przypadki zwielokrotnionych relacji powinny byç oceniane indywidualnie bioràc pod uwag´ potencjalne korzyÊci dla klienta (Cottone 2005, Ebert 1997, Herlihy i Corey 2006, Lazarus i Zur 2002, Moleski i Kiselica 2005). Zdecydowany sprzeciw wobec takich relacji nie uwzgl´dnia bowiem tego, ˝e specjaliÊci równie˝ ˝yjà w spo∏eczeƒstwie, wÊród osób, które mogà byç ich klientami. Zdecydowany sprzeciw mo˝e ponadto przekreÊlaç mo˝liwoÊç skutecznoÊci niektórych oddzia∏ywaƒ terapeutycznych. Stanowiska te podkreÊlajà równie˝, ˝e ocena etyczna takich relacji uwzgl´dniaç musi kontekst kulturowy. Pytania u∏atwiajàce etycznà ocen´ poszczególnych zwielokrotnionych relacji Przy ocenie zwielokrotnionych relacji pomocne mogà byç poni˝sze pytania: – Czy oczekiwania oraz obowiàzki poszczególnych ról uleg∏y zró˝nicowaniu na tyle, ˝e sà nie do pogodzenia? – Czy troska i dobro klienta jest naczelnà motywacjà, jakà kieruje si´ specjalista w danej relacji? Czy socjokulturowy kontekst sprawia, ˝e przekroczenie granic staje si´ wa˝niejsze ni˝ proces terapeutyczny? – Czy specjalista mo˝e uzyskaç taki sam stopieƒ obiektywnoÊci w stosunku do danej osoby i praktyki jak w przypadku innej zawodowej relacji? – Czy niew∏aÊciwe zastosowanie przewagi, jakà ma specjalista jest uzasadnione? – Czy zwielokrotniona relacja dotyczy sytuacji, w której ryzyko jest niewielkie, a korzyÊci istotne dla drugiej osoby? – Czy specjalista rozsàdnie uznaje, ˝e taka Przeglàd Seksuologiczny, paêdziernik/grudzieƒ 2010, nr 24 23 relacja nie wp∏ynie negatywnie na zaanga˝owanie emocjonalne klienta oraz mo˝liwoÊç jego post´pów w terapii? – Czy rzeczywiÊcie zwielokrotniona relacja jest niemo˝liwa do unikni´cia? Czy wszystkie inne mo˝liwoÊci zosta∏y rozwa˝one? – Je˝eli specjalista zaczyna przekraczaç granice, to czy zachowuje on odpowiednià procedurà pozwalajàcà klientowi zrozumieç zaistnia∏à sytuacj´, bioràc pod uwag´ ryzyko, jakie mo˝e wystàpiç oraz wyraziç na to zgod´? – Czy obydwie strony uwzgl´dni∏y zmiany, jakie mogà wyniknàç w ich innych relacjach z powodu rozwa˝anego kontaktu zawodowego, oraz czy odpowiadajà im te zmiany? – Czy decyzja o nawiàzaniu takiej relacji uzyska∏aby wsparcie Êrodowiska zawodowego specjalisty, jeÊli zosta∏aby im zaprezentowana? – Czy specjalista zamierza udokumentowaç te kontakty, które wykraczajà poza granice zawodowe? – Czy zosta∏o podj´te zabezpieczenie w postaci konsultacji i/lub superwizji odnoÊnie czynników ryzyka i korzyÊci dla klienta? – Czy specjalista i klient przygotowali jakiÊ alternatywny plan w sytuacji niepowodzenia takich relacji, dzi´ki któremu mo˝liwe by∏oby naprawienie krzywd? – Czy specjalista przygotowa∏ swoje dzia∏ania na tyle starannie, ˝e w razie zaistnienia problemów z powodu zwielokrotnionej relacji po zakoƒczeniu kontaktu zawodowego, b´dzie w stanie zapewniç pomoc? Pytania u∏atwiajàce ocen´ nieseksualnych relacji z by∏ymi klientami (Anderson i Kitchener 1998): – Czy relacja zosta∏a jasno zakoƒczona, czy zakoƒczenie to przebieg∏o pomyÊlnie, oraz czy czas, jaki minà∏ od zakoƒczenia relacji dopuszcza nawiàzanie kontaktu? – Czy obj´cie tajemnicà kwestii, jakie zosta∏y ujawnione w relacji zawodowej zostanie utrzymane w nast´pnej relacji oraz czy jest to wyraênie i obopólnie ustalone? – Czy klient rozumie, ˝e nawiàzanie relacji z by∏ym specjalistà mo˝e przekreÊlaç mo˝liwoÊç ponownego korzystania z jego us∏ug? Czy klient uÊwiadamia sobie inne tego typu ograniczenia? 24 – Jak powa˝ne by∏y problemy by∏ego klienta w czasie korzystania z us∏ug, jak silne by∏o przeniesienie, oraz w jakim stopniu sprawy te zosta∏y rozwiàzane w momencie zakoƒczenia Êwiadczenia pomocy? Czy problemy te nie wróci∏y lub czy klient jest obecnie stabilny emocjonalnie i niezale˝ny? Anderson i Kitchener (1998) zalecajà unikanie wszelkiego rodzaju kontaktów po zakoƒczeniu terapii z klientami, których problemy by∏y powa˝ne lub charakterologiczne. – Czy mo˝na uniknàç takiej relacji, jaka jest motywacja specjalisty i czy w jakim stopniu mo˝liwe negatywne skutki takiej relacji zosta∏y przeanalizowane? Ustalenia naukowe – opinie praktyków i klientów Wed∏ug badaƒ wyst´puje istotne zró˝nicowanie w zakresie opinii praktyków na temat etycznoÊci zwielokrotnionych relacji. Otó˝ 26% psychologów uznaje przyj´cie zaproszenia klienta na kolacj´ za zdecydowanie nieetyczne, podczas gdy 17,5% uznaje takie zachowanie za etyczne pod pewnymi warunkami (Pope i in. 1987). Z kolei 23% doradców uznaje za etyczne zaproszenie klienta na przyj´cie (Nigro 2004a), podczas gdy 77% uzna∏o takie zachowanie za nieetyczne w ka˝dej sytuacji. Nieseksualne relacje z klientem wykraczajàce poza zakres Êwiadczonej pomocy sà oceniane bardziej tolerancyjnie ni˝ w przypadku gdy relacje takie majà charakter seksualny (Lamb, Catanzano i Moorman 2003, Nigro 2004a). Cztery badania prezentujà jak praktycy oceniajà sytuacj´ zaprzyjaênienia si´ z by∏ym klientem: jako etycznà, przynajmniej czasami, ocenia jà 44% (Borys i Pope 1989), 59% (Gibson i Pope 1993), 70% (Salisbury i Kinnier 1996) oraz 83% (Nigro 2004a); 26% respondentów z badaƒ Borysa i Pope’a (1989) przyznaje si´, ˝e przynajmniej raz doÊwiadczyli takiej sytuacji. Praktyka taka mo˝e mieç miejsce nawet w 67% przypadków (Pope i in. 1987). Przypadki dopuszczenia do powstania zwielokrotnionych relacji (Anderson i Kitchener 1996, Borys i Pope 1989, Pope i in. 1987, Lamb i in. 1994, Lamb i Catanzaro 1998, Nigro 2004b): – przyjmowanie przyjació∏ jako klientów; – prowadzenie terapii na podw∏adnych; – zatrudnianie klienta; Przeglàd Seksuologiczny, paêdziernik/grudzieƒ 2010, nr 24 – prowadzenie interesów z obecnymi lub by∏ymi klientami (najrzadziej 2%) (Pope i in. 1987); – prowadzenie terapii studentów i/lub superwizowanych (najcz´Êciej 29%) (Pope i in. 1987); – pozwalanie klientom na uczestniczenie w zaj´ciach prowadzonych przez ich terapeut´; – zapraszanie klientów na przyj´cia; – kontakty handlowe z klientem. Badania na klientach, którzy zaprzyjaênili si´ ze swoimi terapeutami w trakcie lub po zakoƒczeniu terapii wykaza∏y, ˝e ci z nich, którzy doÊwiadczyli negatywnych konsekwencji zwielokrotnionej relacji, swoje krzywdy oceniali jako „olbrzymie”. Ponadto wi´kszoÊç badanych donosi∏o o licznych negatywnych reakcjach, takich jak ból, zagubienie, skr´powanie czy poczucie straty. Przyjmowanie prezentów od klientów Pragnienie klientów aby obdarowywaç specjalistów wydaje si´ byç czymÊ powszechnie spotykanym. Warto zatem na poczàtku zastanowiç si´ nad tym, co mo˝e je wywo∏ywaç. Podstawowym czynnikiem mo˝e tu byç przekonanie o tym, ˝e prezent spowoduje uzyskanie specjalnego statusu w oczach specjalisty lub zwi´kszy jakoÊç Êwiadczonej przez niego us∏ugi. Nie nale˝y jednak zapominaç, ˝e praktyka taka mo˝e byç powiàzana ze specyfikà problemu, który sk∏ania klienta do poszukiwania pomocy, np. niska samoocena klienta mo˝e sprawiaç, ˝e obdarowywanie specjalisty w jego mniemaniu zapewni mu zainteresowanie z jego strony. Prezent mo˝e byç jednak traktowany przez klienta jako rodzaj ∏apówki majàcej zapewniç mu pozytywnà ocen´ lub specjalne wzgl´dy ze strony specjalisty. Mo˝e on jednak wyra˝aç tak˝e przekonanie o koniecznoÊci podkreÊlenia wdzi´cznoÊci za uzyskanà pomoc oraz smutku wynikajàcego z zakoƒczenia relacji terapeutycznej. Ocena etyczna przyjmowania prezentów od klientów jest zatem uzale˝niona od okolicznoÊci takiej praktyki. Warto w tym punkcie zapoznaç si´ z wytycznymi w tej kwestii: ACA Ethics Code Section A.10.e. Receiving Gifts. Doradcy rozumiejà powag´ sytuacji przyjmowania prezentów od klientów, rozu- miejà, ˝e w niektórych kulturach niewielkie prezenty sà oznakà szacunku i wdzi´cznoÊci. Przyj´cie lub odmówienie przyj´cia prezentu wymaga wzi´cia pod uwag´: relacji terapeutycznej, wartoÊci prezentu, motywacji klienta sk∏aniajàcej go do dania prezentu, oraz motywacji doradcy. Powy˝sze stanowisko wymaga jednak pewnego doprecyzowania. Otó˝ g∏ówna zasada, jakà nale˝y si´ kierowaç w tej kwestii g∏osi, ˝e przyjmowanie prezentów od klientów nie mo˝e powodowaç ich wykorzystania lub konfliktu interesów. Je˝eli prezent wynika z oczekiwania specjalnego traktowania lub dysfunkcji klienta, nie powinien byç przyjmowany. W pierwszym przypadku bowiem, specjalista pozwala na manipulowanie sobà, w drugim zaÊ, utrwala niew∏aÊciwe postrzeganie przez klienta relacji terapeutycznej. Przyj´cie prezentu od klienta mo˝e byç uznane za etyczne je˝eli wszystkie poni˝sze kryteria zosta∏y spe∏nione: – w wi´kszym stopniu s∏u˝y to dobru klienta ni˝ mu zagra˝a; – nie stanowi to zagro˝enia dla obiektywnoÊci i umiej´tnoÊci Êwiadczenia kompetentnej pomocy wobec klienta w przysz∏oÊci; – prezent wyra˝a wdzi´cznoÊç, jest zgodny z normami kulturowymi klienta oraz posiada niewielkà wartoÊç pieni´˝nà; – jest to raczej pojedyncze zdarzenie ni˝ powszechna praktyka. Kwestia wartoÊci pieni´˝nej prezentu jest w du˝ym stopniu zrelatywizowana. WÊród amerykaƒskich specjalistów upowszechni∏a si´ opinia, ˝e wartoÊç prezentu od klienta nie mo˝e przekraczaç 10–20 dolarów (Borys i Pope 1989, Gibson i Pope 1993, Nigro 2004a). Pragnienie klienta aby podarowaç specjaliÊcie coÊ kosztownego mo˝e mieç swoje êród∏o w ich relacji, dlatego te˝ powinno byç to szczegó∏owo omówione w czasie sesji. Je˝eli klient nalega aby specjalista przyjà∏ kosztowny prezent jako wyraz jego wdzi´cznoÊci i uznania, czasem mo˝liwe jest wypracowanie pewnego kompromisu polegajàcego na przekazaniu przez klienta datku na cele dobroczynne w imieniu jednostki zatrudniajàcej specjalist´. Taka sytuacja mo˝e mieç tylko miejsce tylko w przypadku pomyÊlnego zakoƒczenia relacji terapeutycznej oraz po dokonaniu szczegó∏owej oceny mo˝liwych konsekwencji takiego post´powania dla relacji Przeglàd Seksuologiczny, paêdziernik/grudzieƒ 2010, nr 24 25 terapeutycznej oraz dla specjalisty w przypadku ujawnienia takiej praktyki. Nale˝y w tym miejscu podkreÊliç, ˝e przyjmowanie kosztownych prezentów zawsze wià˝e si´ z ryzykiem utraty obiektywnoÊci. Cz´ste obdarowywanie specjalisty powinno byç omówione z klientem. Zachowanie takie bowiem mo˝e byç spowodowane problemami klienta w zakresie wyra˝ania emocji. Ponadto nale˝y zawsze braç pod uwag´ normy obowiàzujàce w danej kulturze, z której wywodzi si´ klient. Odmowa przyj´cia niewielkiego prezentu s∏u˝àcego wyra˝eniu wdzi´cznoÊci po udanym zakoƒczeniu Êwiadczenia pomocy mo˝e zaburzyç osiàgni´te przez klienta pozytywne skutki, zw∏aszcza jeÊli klient nie wie, ˝e takie zachowanie jest niew∏aÊciwe. Herlihy i Corey (2006) zalecajà aby kwesti´ prezentów omówiç z klientem ju˝ w momencie rozpoczynania Êwiadczenia pomocy. Wyst´powanie zwielokrotnionych relacji w sytuacji Êwiadczenia pomocy w ma∏ych spo∏ecznoÊciach Âwiadczenia pomocy w zakresie zdrowia psychicznego w niewielkich spo∏ecznoÊciach, np. w ma∏ym mieÊcie lub na wsi, zwi´ksza prawdopodobieƒstwo wystàpienia zwielokrotnionych relacji. Pearson i Piazza (1997) proponujà okreÊlenie zwielokrotnione relacje usprawiedliwione okolicznoÊciami, aby okreÊliç sytuacj´, w której specjalista, z uwagi na miejsce swojego zamieszkania i pracy zawodowej, nie mo˝e uniknàç wyst´powania zwielokrotnionych relacji. Badania Horst (1989) potwierdzajà, ˝e specjaliÊci pracujàcy w obr´bie ma∏ych spo∏ecznoÊci cz´Êciej doÊwiadczajà sytuacji ró˝nego rodzaju kontaktów z klientami w stosunku do specjalistów pochodzàcych z du˝ych miast. Poglàdy obydwu grup na anga˝owanie si´ w zwielokrotnione relacje sà podobne. Badania pokazujà ponadto, ˝e osoby pochodzàce z ma∏ych spo∏ecznoÊci mogà ch´tniej korzystaç z pomocy osób, które znajà, w przeciwieƒstwie do osób z du˝ych miast, które pragnà byç anonimowe (Helbok 2003). Nie ma natomiast wi´kszych ró˝nic odnoÊnie specyfiki problemów natury psychicznej w zale˝noÊci od wielkoÊci miejsca zamieszkania. Osoby ze Êrodowisk wiejskich doÊwiadczajà traum, l´ków czy depresji na takim samym poziomie jak osoby z 26 du˝ych miast. Wyst´puje u nich za to wi´ksze ryzyko ubóstwa i problemów zdrowotnych (Roberts, Battaglia i Epstein 1999). Omawiana problematyka odnosi si´ tak˝e do osób Êwiadczàcych pomoc w zakresie okreÊlonych placówek np. wojskowych czy uniwersyteckich, czy te˝ organizacji skoncentrowanych na okreÊlonych kwestiach, takich jak problemy osób g∏uchoniemych (Bleiberg i Baron, 2004, Guttman 2005, Johnson, Ralph i Johnson 2005, Kessler i Weahler 2005). Âwiadczenie us∏ug w zakresie zdrowia psychicznego w obr´bie ma∏ych spo∏ecznoÊci jest o tyle utrudnione, ˝e w du˝ych miastach istniejà wi´ksze mo˝liwoÊci konsultacji czy superwizji, w przypadku wystàpienia zwielokrotnionej relacji (Kessler i Waehler 2005). Jennings (1992) i Hargrove (1986) stwierdzajà, ˝e standardy etyczne odnoszà si´ g∏ównie do sytuacji Êwiadczenia pomocy w du˝ych miastach, nie uwzgl´dniajàc przy tym dostatecznie problematyki pomagania w zakresie zdrowia psychicznego w mniejszych spo∏ecznoÊciach. Jennings proponuje pewne wskazówki umo˝liwiajàce etyczne post´powanie w kontekÊcie zwielokrotnionych relacji na gruncie ma∏ych spo∏ecznoÊci: – odrzucenie wyobra˝enia, ˝e zwielokrotnione relacje sà mo˝liwe do unikni´cia w ma∏ych spo∏ecznoÊciach; – dok∏adne poinformowanie klienta, którego specjalista zna ju˝ w innym charakterze, o specyfice takiej sytuacji oraz uzyskanie jego zgody; – intensywnoÊç i czas trwania oddzia∏ywaƒ terapeutycznych powinny byç odwrotnie proporcjonalne do stopnia znajomoÊci klienta – im lepiej znany jest klient, tym oddzia∏ywania te powinny byç krótsze i dotyczyç mniej powa˝nych aspektów jego problemów. Etyka wymiany APA Ethical Principles Section 6.05 Barter with Clients/Patients. Wymiana jest przyj´ciem dóbr, us∏ug lub innego wynagrodzenia, nie majàcego formy pieni´˝nej, od klientów/pacjentów w zamian za us∏ugi psychologiczne. Psychologowie mogà dokonywaç wymian tylko jeÊli (1) nie ma ku temu przeciwwskazaƒ klinicznych i (2) nie skutkuje to nadu˝yciem. Przeglàd Seksuologiczny, paêdziernik/grudzieƒ 2010, nr 24 ACA Ethics Code Section A.10.d. Bartering Doradcy mogà uczestniczyç w dokonywaniu wymiany tylko wtedy, gdy relacja ta nie jest szkodliwa i nie wykorzystuje przewagi doradcy, jeÊli odbywa si´ na ˝yczenie klienta oraz jeÊli tego typu umowy sà akceptowanà praktykà w Êrodowisku danych specjalistów. Doradcy rozwa˝yç muszà kulturowe implikacje danej wymiany oraz przedyskutowaç i udokumentowaç takie umowy za pomocà jasno sformu∏owanego spisanego kontraktu. WÊród powodów, dla których problematyka wymiany mi´dzy specjalistà a klientem wymaga unormowania wymieniç nale˝y: mo˝liwoÊç wykorzystania klienta, nierównoÊç relacji, oraz to, ˝e wszelkie komplikacje w realizacji danej umowy mogà wywo∏ywaç u klienta obawy dotyczàce przerwania terapii lub jej jakoÊci, zaburzenie specyfiki relacji terapeutycznej, mo˝liwoÊç zaistnienia konfliktu interesów oraz trudnoÊç precyzyjnego oszacowania wartoÊci danych dóbr czy us∏ug. Warto jednak zdawaç sobie spraw´ z argumentów, dla których dokonywanie wymiany nie jest ca∏kowicie zabronione. Po pierwsze, dokonywanie wymiany umo˝liwia korzystanie z pomocy specjalisty w zakresie zdrowia psychicznego osobom, których Êrodki finansowe sà ograniczone. Po drugie zaÊ, niektóre rodzaje wymiany sà wpisane w normy kulturowe okreÊlonych spo∏ecznoÊci, a sprzeciw wobec nich stanowi∏by naruszenie tych norm (Canter i in. 1994, Helbock 2003). W badaniach na temat dokonywania wymiany mi´dzy specjalistà a klientem wykazano, ˝e ok. 10% psychologów przyjmuje okreÊlone dobra lub us∏ugi jako form´ zap∏aty w zamian za Êwiadczonà pomoc „cz´Êciej ni˝ rzadko” w swojej praktyce (Borys i Pope 1989, Pope i in. 1987). Generalnie jednak psychologowie oceniajà takà praktyk´ raczej jako nieetycznà (Baer i Murdoch 1995). Inaczej jednak rzecz si´ ma w Êrodowisku doradców. Otó˝ 53% doradców uznaje wymian´ us∏ug za etycznie dopuszczalnà a 63% uwa˝a wymian´ dóbr za etycznà (Gibson i Pope 1993). Problemy do dyskusji 1) Dlaczego kodeksy etyczne nie zawierajà wytycznych w sprawie nieseksualnych zwielokrotnionych relacji z by∏ymi klientami? Czy w tej sprawie równie˝ powinno zostaç zaj´te wyraêne stanowisko? 2) Co mo˝e powodowaç du˝e zró˝nicowanie oceny nieseksualnych zwielokrotnionych relacji w Êrodowisku osób Êwiadczàcych pomoc, w zakresie zdrowia psychicznego, w porównaniu do oceny kontaktów seksualnych z klientami? 3) Czy powinno si´ przyjmowaç na terapi´ osoby, z którymi utrzymywane sà innego typu relacje, a które utrzymujà, ˝e terapia prowadzona przez znanego przez nich terapeut´ zmniejszy ich opór? 4) Czy powinno si´ stosowaç odmienne standardy oceny w stosunku do wymiany dóbr oraz wymiany us∏ug w odniesieniu do relacji terapeutycznej? 5) Czy kwestia dawania prezentów specjaliÊcie powinna byç omawiana ju˝ w momencie nawiàzywania relacji zawodowej? ◗ PiÊmiennictwo 1. Anderson S.K., Kitchener K.S. (1996) Nonromantic, nonsexual posttherapy relationships between psychologists and former clients: An exploratory study of critical incidents. Professional Psychology. Research and Practice. 27, 56-66. 2. Austin W., Bergum V., Nuttgens S., Peternajl-Taylor C. (2006) A re-visioning of boundaries in professional helping relationships: Exploring other metaphors. Ethics and Behavior. 16, 77-94. 3. Barnett J.E., Lazarus A.A., Vasquez M.J.T., Moorehead-Slaughter O., Johnson W.B. (2007) Boundary issues and multiple relationships: Fantasy and reality. Professional Psychology. Research and Practice. 20, 283-293. 4. Ebert B. (2006) Multiple relationships and conflict of interest for mental health professionals: A conservative psycholegal approach. Sarasota. FL. Professional Resource Press. 5. Helbok C.M. (2003) The practice of psychology in rural communities: Potential ethical dilemmas. Ethics and Behavior. 13, 367-384. 6. Herlihy B., Corey G. (1997) Boundary issues in counseling. Alexandria. VA. American Counseling Association. 7. Herlihy B., Watson Z.E. (2003) Ethical issues and multicultural competence in counseling. In F.D. Harper i J. McFadden (Eds.) Culture and counseling. New approaches (pp. 363-378). Needham Heights M.A., Allyn i Bacon. 8. Johnson W.B., Bacho R., Helm M., Ralph J. (2006) Multiple role dilemmas for military mental health care providers. Military Medicine. 17, 311-315. 9. Pope K.S., Keith-Spiegel P. (2008) A practical approach to boundaries in psychotherapy: Making decisions, bypassing blunders, and mending fences. Journal of Clinical Psychology. 64, 638-652. 10. Schank J.A., Skoholt T.M. (2006) Ethical practices in small communities. Washington D.C. American Psychological Association. 11. Simon R.I. (1992) Treatment of boundary violations: Clinical, ethical and legal considerations. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law. 20, 269-288. 12. Younggren J.N., Gottlieb M.C. (2004) Managing risk when contemplating multiple relationships. Professional Psychology: Research and Practice, 35, 255-260. Przeglàd Seksuologiczny, paêdziernik/grudzieƒ 2010, nr 24 27
