Toksyna2 - fizjoterapeutom.pl

ARTYKU£ SPECJALNY/SPECIAL ARTICLE
Toksyna botulinowa typu A w leczeniu spastycznoœci u doros³ych
– stanowisko interdyscyplinarnej grupy ekspertów
Botulinum toxin type A in the management of spasticity in adults:
recommendations of a group of experts
Jaros³aw S³awek1, Andrzej Bogucki2, Marta Banach3, Anna Cz³onkowska4, Andrzej Friedman5, Maciej Krawczyk4, Andrzej Kwolek6,
Józef Opara7, Stanis³aw Ochud³o8, Jacek Zaborski4
1Klinika
Neurochirurgii – Oddzia³ Neurochirurgii Czynnoœciowej i Chorób Uk³adu Pozapiramidowego, Akademia Medyczna w Gdañsku
Kliniczny Chorób Uk³adu Pozapiramidowego, Uniwersytet Medyczny w £odzi oraz Oddzia³ Neurologii, WSS im. Marii Sk³odowskiej-Curie w Zgierzu
3Klinika Neurologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloñski w Krakowie
4II Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
5Klinika Neurologii, Akademia Medyczna w Warszawie
6Oddzia³ Rehabilitacji, Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie
7Górnoœl¹skie Centrum Rehabilitacji Repty w Tarnowskich Górach
8Klinika Neurologii Wieku Podesz³ego, Œl¹ska Akademia Medyczna w Katowicach
2Oddzia³
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 6: 443–445
Mechanizm dzia³ania toksyny botulinowej typu A (BTX-A) polega na zahamowaniu uwalniania
acetylocholiny z zakoñczeñ nerwowych i chemicznej
denerwacji miêœni. Prowadzi to do obni¿enia napiêcia
miêœniowego. W 1989 r. Komisja ds. ¯ywnoœci i Leków (FDA) w USA dopuœci³a stosowanie BTX-A jako leku. W 1990 r. raport Amerykañskiej Akademii
Neurologii potwierdzi³ jej wysok¹ skutecznoœæ i bezpieczeñstwo w leczeniu ogniskowych dystonii [1]. Od
tego czasu BTX-A wesz³a na sta³e do kanonu metod
leczenia w neurologii, rehabilitacji i w wielu innych
dziedzinach medycyny. Efektem tego by³y kolejne badania kliniczne i kolejne (po ogniskowych dystoniach)
rejestracje leku. W 1997 r. zarejestrowano j¹ po raz
pierwszy w Irlandii w leczeniu spastycznoœci w przebiegu mózgowego pora¿enia dzieciêcego, a w 2000 r.
w Szwajcarii w leczeniu spastycznoœci koñczyny górnej
po udarze mózgu u doros³ych. Obecnie jest ona zare-
jestrowana w obu tych wskazaniach w wiêkszoœci krajów Europy [2]. W wielu krajach (w niektórych tak¿e
w ramach oficjalnej rejestracji) stosuje siê BTX-A tak¿e w spastycznoœci koñczyny dolnej, równie¿ w innych
ni¿ mózgowe pora¿enie dzieciêce i udar wskazaniach,
jak stwardnienie rozsiane czy stany po urazach mózgowych i rdzenia krêgowego.
Spastycznoœæ, czyli stan wzmo¿onego napiêcia
miêœniowego, towarzysz¹cy wymienionym schorzeniom przyczynia siê do: utrudnienia rehabilitacji i odzyskania sprawnoœci ruchowej, bólu, utrudnienia higieny i samoobs³ugi, wycofania siê z ¿ycia towarzyskiego i spo³ecznego, gorszej samooceny, pogorszenia nastroju i jakoœci ¿ycia. Sprzyja ona tak¿e powstawaniu
trwa³ych przykurczów, deformacji stawowych, odle¿yn, zakrzepicy ¿ylnej oraz infekcji. Leczenie spastycznoœci obejmuje wiele metod postêpowania, do
Adres do korespondencji: dr med. Jaros³aw S³awek, Klinika Neurochirurgii – Oddzia³ Neurochirurgii Czynnoœciowej i Chorób Uk³adu Pozapiramidowego,
Akademia Medyczna, ul. Dêbinki 7, 80-211 Gdañsk, e-mail: [email protected], [email protected]
Pracê otrzymano: 7.10.2004; przyjêto do druku: 19.11.2004
Praca ukazuje siê jednoczeœnie w Postêpach Rehabilitacji
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 6
443
Jaros³aw S³awek, Andrzej Bogucki, Marta Banach, Anna Cz³onkowska, Andrzej Friedman, Maciej Krawczyk, Andrzej Kwolek, Józef Opara, Stanis³aw Ochud³o, Jacek Zaborski
których nale¿¹: fizjoterapia, podawanie doustnych leków antyspastycznych, podawanie leków miejscowo do
spastycznych miêœni, stosowanie pomp baklofenowych
oraz leczenie operacyjne.
Wszystkie te metody uzupe³niaj¹ siê wzajemnie, stanowi¹c rodzaj continuum dzia³añ neurologów, rehabilitantów, fizjoterapeutów, ortopedów i neurochirurgów.
Stosowanie toksyny botulinowej jest zatem elementem ca³ego procesu terapeutycznego, zmierzaj¹cego do
uzyskania optymalnego stanu funkcjonalnego pacjenta. Jednak¿e toksyna botulinowa stwarza nieporównywalne z innymi metodami mo¿liwoœci selektywnego
wy³¹czenia nadaktywnych miêœni, bez wp³ywu na miêœnie nieobjête spastycznoœci¹ lub te, w których jest ona
po¿¹dana (np. prostowniki stawu kolanowego, co
umo¿liwia chorym z niedow³adem po³owiczym uzyskanie pozycji stoj¹cej). BTX-A ma dzia³anie odwracalne i charakteryzuje siê wysokim wspó³czynnikiem
bezpieczeñstwa oraz znikom¹ liczb¹ dzia³añ niepo¿¹danych [3]. Jej skutecznoœæ zosta³a potwierdzona
w licznych badaniach otwartych i kontrolowanych.
SkutecznoϾ ta bezspornie dotyczy poprawy w zakresie
napiêcia miêœniowego, bólu, higieny, samoobs³ugi,
a w niektórych pracach obserwowano równie¿ poprawê funkcjonaln¹. Leczenie za pomoc¹ wstrzykniêæ
BTX-A jest dziœ uwa¿ane za leczenie z wyboru
w ogniskowej spastycznoœci o umiarkowanym lub
znacznym nasileniu [4]. Wprawdzie jednorazowa
dawka BTX-A dzia³a 3–4 mies., jednak stwarza ona
dogodne okno terapeutyczne dla fizjoterapii, która w dalszych miesi¹cach mo¿e okazaæ siê skuteczna w pokonywaniu napiêcia miêœniowego i przywracaniu sprawnoœci ruchowej [3]. Ten okres dzia³ania jest tak¿e nieporównanie d³u¿szy ni¿ po zastosowaniu tradycyjnych
metod rehabilitacji, które daj¹ znacznie bardziej krótkotrwa³e efekty. BTX-A odpowiednio dawkowana obni¿a napiêcie miêœniowe, bez os³abiania miêœnia, co
stwarza dogodn¹ sytuacjê do powrotu jego funkcji.
Dzia³anie BTX-A jest w pe³ni odwracalne, co zwi¹zane jest z procesem reinerwacji w zakoñczeniach nerwowo-miêœniowych. Jej dzia³anie nie pozostawia jednak trwa³ych œladów w obrêbie miêœni i po kilku latach
od zaprzestania jej podawania zakoñczenie nerwowo-miêœniowe wraca do stanu prawid³owego [5]. Podawanie BTX-A nie wywo³uje tak¿e bólu, martwicy i stanu zapalnego w miêœniu [6].
BTX-A jest stosowana w leczeniu spastycznoœci u doros³ych w niemal wszystkich krajach Europy [4]. W sposób ograniczony jest ona stosowana równie¿ w Polsce.
Brak pe³nej dostêpnoœci do tej metody leczenia wynika³
do niedawna z braku wiarygodnych badañ klinicznych
(obecnie takie badania s¹ opublikowane [7]), braku reje-
444
stracji (obecnie toksyna botulinowa typu A zosta³a zarejestrowana w Polsce w leczeniu spastycznoœci koñczyny
górnej po udarze mózgu) oraz braku refundacji.
Autorzy niniejszego tekstu stanowi¹ zespó³, sk³adaj¹cy siê ze specjalistów neurologów, rehabilitantów i fizjoterapeutów z ró¿nych oœrodków w Polsce i reprezentuj¹ ró¿ne towarzystwa naukowe: Sekcjê Schorzeñ
Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (1, 2, 5, 8), Polskie Towarzystwo Rehabilitacji Neurologicznej (4, 7), Polskie Towarzystwo Rehabilitacji (6), Sekcjê Elektromiografii Polskiego Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej (1, 2, 3), Polskie
Towarzystwo Fizjoterapeutów (4). Grupa zawi¹za³a
siê samorzutnie, bez uchwa³y o jej powo³aniu przez
wymienione towarzystwa naukowe, aczkolwiek nale¿y
zaznaczyæ, ¿e jej cz³onkowie s¹ równie¿ cz³onkami zarz¹dów tych sekcji i towarzystw.
Powodowani coraz liczniejszymi publikacjami,
w³asnymi doœwiadczeniami oraz dyskusjami na spotkaniach naukowych, autorzy uznali za stosowne zajêcie stanowiska w sprawie leczenia spastycznoœci u doros³ych za pomoc¹ wstrzykniêæ BTX-A.
Impulsem do podjêcia dzia³añ polskiej grupy ekspertów by³y: spotkanie europejskiej grupy ekspertów,
której stanowisko uzasadniaj¹ce celowoœæ terapii spastycznoœci za pomoc¹ BTX-A u doros³ych zosta³o opublikowane w Journal of Rehabilitation Medicine w 2003 r.
[4], opracowanie autorów amerykañskich opublikowane w suplemencie do Muscle &Nerve w 1997 r. [6]
oraz zalecenia Royal College of Physicians, opublikowane
w 2002 r. w Wielkiej Brytanii [8].
Uznaj¹c skutecznoœæ i bezpieczeñstwo metody
oraz celowoϾ jej stosowania w codziennej praktyce,
postawiono kilka zasadniczych pytañ:
1. Jacy chorzy mog¹ odnieœæ korzyœci ze stosowanego
leczenia?
2. Kto powinien prowadziæ terapiê BTX-A?
3. Jakie s¹ maksymalne dopuszczalne dawki leku?
4. Jakie zasady monitorowania efektów i bezpieczeñstwa leczenia powinny byæ stosowane w codziennej
praktyce?
Zasady stosowania BTX-A
w praktyce klinicznej
1. Najwiêksze korzyœci z leczenia mog¹ odnieœæ chorzy ze spastycznoœci¹ o charakterze ogniskowym,
tzn. ograniczon¹ do wybranych grup miêœniowych,
w jak najkrótszym okresie od pojawienia siê spastycznoœci i pocz¹tku choroby. Przed leczeniem na-
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 6
Toksyna botulinowa typu A w leczeniu spastycznoœci u doros³ych
le¿y jasno zdefiniowaæ i omówiæ z chorym jego cele
i mo¿liwoœci terapii. Chorzy i cz³onkowie ich rodzin
powinni otrzymaæ w³aœciw¹ informacjê na temat leczenia. Nale¿y tak¿e wykorzystaæ inne dostêpne metody leczenia, jak np. fizjoterapiê i leki doustne. Warunkiem w³¹czenia do leczenia powinno byæ równie¿ prowadzenie aktywnej rehabilitacji. Kryterium
wykluczaj¹cym jest rozpoznanie utrwalonych przykurczów oraz obecnoœæ schorzeñ, stanowi¹cych
przeciwwskazania b¹dŸ wymagaj¹cych ostro¿noœci
przy stosowaniu BTX-A (miastenia, zespo³y miasteniczne, zaburzenia krzepliwoœci krwi).
2. Leczenie BTX-A powinno byæ prowadzone przez
lekarza, przeszkolonego w stosowaniu tej metody leczenia. Zasady szkolenia s¹ opracowane przez grupê ekspertów i obejmuj¹ odbycie kursów teoretycznych i praktycznych w wyznaczonych oœrodkach
z uzyskaniem certyfikatu ukoñczenia szkolenia wydanego przez Interdyscyplinarny Zespó³ Ekspertów
ds. Leczenia Spastycznoœci Toksyn¹ Botulinow¹.
Szkolenie winno obejmowaæ znajomoœæ etiopatogenezy i patofizjologii spastycznoœci, anatomii i funkcji miêœni, zasad dawkowania toksyny botulinowej
i jej precyzyjnego podawania do miêœni. Wskazana
jest mo¿liwoœæ korzystania z elektromiografii w celu
maksymalnie precyzyjnego podania leku do ma³ych
i trudno dostêpnych miêœni (np. przedramiê, rêka).
Zaleca siê, aby w miarê mo¿liwoœci leczenie by³o elementem kompleksowej rehabilitacji chorych z wykorzystaniem wszystkich dostêpnych metod. Najbardziej po¿¹dan¹ form¹ leczenia jest jego prowadzenie przez interdyscyplinarny zespó³ terapeutyczny. Zalecane jest zachowanie ci¹g³oœci leczenia.
3. Na rynku polskim dostêpne s¹ 2 preparaty toksyny
botulinowej typu A. Jednak¿e nale¿y pamiêtaæ, ¿e ich
biologiczne aktywnoœci, wyra¿ane w jednostkach, nie
s¹ równowa¿ne. Dawkowanie leku powinno respektowaæ zakresy dawek, które publikowane s¹ w piœmiennictwie (³¹cznie z dawkami maksymalnymi) oraz sta³y
siê podstaw¹ rejestracji preparatu [2–4,6–8].
4. Po podaniu BTX-A chorzy powinni zg³aszaæ siê na
wizyty kontrolne po 2, 4–6 i 12 tyg. Umo¿liwia to ocenê skutecznoœci leczenia, czas jego trwania i reagowanie w sytuacji objawów niepo¿¹danych oraz mo¿liwoœæ
zaplanowania dalszego postêpowania.
Dokumentacja musi zawieraæ: okreœlenie stanu ruchowego przed leczeniem, wyznaczenie celów leczenia, nazwê stosowanego preparatu BTX-A, jego dawkê i zastosowane rozcieñczenie, nazwy ostrzykiwanych
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 6
miêœni (z iloœci¹ leku podanego do danego miêœnia
i liczb¹ punktów iniekcji). Autorzy zalecaj¹ jako obowi¹zkowe dokonanie oceny stanu ruchowego, obejmuj¹cej zakres ruchów biernych (metod¹ goniometryczn¹) i czynnych/dowolnych z u¿yciem skali Brunnstrom, ponadto ocenê wskaŸnika Barthel, stan napiêcia
miêœniowego (zmodyfikowana skala Ashwortha), liczbê bolesnych skurczów w ci¹gu doby, ocenê globaln¹
poprawy ruchowej i bólu wg pacjenta (w analogowej
skali wzrokowej: 0–100% i w skalach werbalnych, np.
brak poprawy, niewielka, umiarkowana, znaczna),
a w przypadku koñczyn dolnych – d³ugoœæ kroku
i czas pokonania sta³ego dystansu (np. 10 m). W miarê mo¿liwoœci zaleca siê stosowanie bardziej z³o¿onych
skal oceny funkcjonalnej (np. skala FIM) lub te¿ skal
specyficznych dla danego schorzenia (np. skala Kurtzkego w stwardnieniu rozsianym). Zalecane jest tak¿e
prowadzenie dokumentacji z u¿yciem nagrañ wideo.
Nale¿y odnotowywaæ wszystkie potencjalne objawy
niepo¿¹dane na ka¿dej wizycie.
Autorzy maj¹ nadziejê, ¿e stworzenie racjonalnego
systemu rekrutacji pacjentów do leczenia toksyn¹ botulinow¹ oraz zasad prowadzenia terapii przez wyszkolone zespo³y przyczyni¹ siê do wiêkszej dostêpnoœci tej
metody i stworzenia zasad refundacji leczenia.
Piœmiennictwo
1. American Academy of Neurology: Assessment: clinical usefulness of botulinum toxin A in treating neurologic disorders. Neurology 1990; 40: 1332-1336.
2. S³awek J., Bogucki A. Toksyna botulinowa typu A w leczeniu
spastycznoœci koñczyny górnej u chorych po udarze mózgu. Post
Psych Neurol 2004; 13 (suppl. 2): 59-64.
3. Dom¿a³ T. Toksyna botulinowa w praktyce lekarskiej. Czelej,
Lublin 2002.
4. Ward A.B., Aguilar M., De Beyl Z. i wsp. Use of botulinum toxin type A in management of adult spasticity — a European
consensus statement. J Rehabil Med 2003; 35: 1-2.
5. de Paiva A., Meunier F.A., Aoki K.R. i wsp. Functional repair
of motor endplates after botulinum neurotoxin A poisoning: biphasic switch of synaptic activity between nerve sprouts and their parent terminals. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 32003205.
6. Spasticity Study Group (Brin M ed.). Spasticity: etiology, evaluation, management, and the role of botulinum toxin type A.
Muscle Nerve 1997; suppl. 6: S1-S256.
7. Brashear A., Gordon M.F., Elovic E. Intramuscular injection
of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke. N Engl J Med 2002; 347: 395-400.
8. Guidance for the use of botulinum toxin in the management of
spaticity in adults. Royal College of Physicians of London Clinical Effectiveness & Evaluation Unit. Royal College of Physicians, Londyn 2002.
445