Wniosek o zawarcie kompleksowej umowy sprzedaży energii

innogy Polska S.A.
adres do korespondencji:
ul. Włodarzewska 68
02-384 Warszawa
T +48 22 821 46 46
F +48 22 821 46 47
E [email protected]
I www.innogy.pl
I moje.innogy.pl
WNIOSEK O ZAWARCIE KOMPLEKSOWEJ UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII
ELEKTRYCZNEJ ORAZ ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH
Sprzedaż energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji odbywa się na podstawie ustawy Prawo energetyczne (Dz. U. Nr 89 z 2006 r., poz.
625, z późn. zm.) wraz z aktami wykonawczymi do ustawy, Taryfy innogy Polska S.A. oraz Taryfy innogy Stoen Operator Sp. z o.o. W przypadku
wyboru przez Klienta specjalnych warunków sprzedaży energii elektrycznej, będzie się ona odbywała w oparciu także o postanowienia
regulaminu właściwego dla produktu wybranego przez Klienta. Teksty Taryfy oraz regulamin produktu dostępne są na stronie www.innogy.pl
oraz w Salonach innogy. Sprzedawcą energii elektrycznej jest innogy Polska S.A. (dalej zwany „Sprzedawcą”).
1.
a) Dane Wnioskodawcy/ów (dalej zwanego „Klientem”)
2.
ulica, nr domu, lokalu
imię i nazwisko
adres zamieszkania
3.
kod pocztowy
Adres miejsca dostarczania energii elektrycznej:
e-mail
4.
PESEL
Oświadczam2, że
posiadam /
energii w postaci3:
miejscowość
telefon
kod pocztowy
lub nr dokumentu potwierdzającego tożsamość*
miejscowość
nie posiadam tytuł/u prawny/ego do miejsca dostarczania
a) umowa najmu,
b) prawo własności,
c) dzierżawa.
Wybór grupy taryfowej i okresu rozliczeniowego2:
a) grupa:
G11 - Najprostsza dla Ciebie,
G12 - Najprostsza dzień i noc,
G12w - Taniej po godzinach/
okres:
NIP
imię i nazwisko1
adres zamieszkania1
kod pocztowy1
miejscowość1
telefon1
e-mail1
PESEL1
lub nr dokumentu potwierdzającego tożsamość1*
6.
NIP1
b) Dane Pełnomocnika/ów (jeśli Klient nie działa osobiście),
imię i nazwisko
imię i nazwisko
działającego/ych na podstawie pisemnego pełnomocnictwa
z dnia
którego kopia stanowi załącznik do niniejszego wniosku.
c) Adres do korespondencji - jeżeli inny niż miejsca dostarczania
ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
Wersja z dnia 20161118
telefon
Wersja z dnia 20161118
miejscowość
e-mail
1 miesięczny,
6 miesięczny,
12 miesięczny.
C11 - Budowlana,
C12a - Budowlana,
C12b - Budowlana/
b) grupa:
okres: 1 miesięczny.
Klient zostanie zakwalifikowany przez Sprzedawcę do grupy taryfowej G, jednak
nie wcześniej niż z dniem dostarczenia do Sprzedawcy pozwolenia na użytkowanie
budynku (budynki wielorodzinne) lub zaświadczenia o zakończeniu budowy (zabudowa szeregowa lub domy). Klient zostanie zakwalifikowany do grupy taryfowej C
– Budowlana do dnia doręczenia do Sprzedawcy pozwolenia na użytkowanie
budynku. Rozliczenia będą odbywać się w 1-miesięcznym cyklu rozliczeniowym.
5. Klient wnosi o zawarcie Umowy na warunkach produktu
, określonych szczegółowo w regulaminie tego produktu, dostępnym na stronie internetowej
www.innogy.pl oraz w Salonach innogy.***
Planowane miesięczne zużycie2:
(I strefa)
kWh lub zł/m-c
(II strefa)
kWh lub zł/m-c
Jeżeli Klient nie zadeklaruje swojego zużycia, Sprzedawca przyjmie dla potrzeb
pierwszego okresu rozliczeniowego średnie zużycie dla odbiorcy w gospodarstwie
domowym, które wynosi 183 kWh miesięcznie (2200 kWh rocznie).
7. Umowa zostanie zawarta na czas2:
nieokreślony
określony do dnia
Klient upoważnia Sprzedawcę do pozyskiwania od innogy Stoen Operator
Sp. z o.o. danych technicznych dotyczących miejsca dostarczenia energii, o którym
mowa w pkt 2 powyżej, w celu realizacji Umowy.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. 2016, poz. 922. z późn. zm.) informujemy, że innogy Polska S.A.
z siedzibą w Warszawie ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41 jest administratorem danych. Dane osobowe zbierane są w celu zawarcia i wykonania umowy sprzedaży energii
elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji oraz mogą być udostępniane innym podmiotom w celu realizacji umowy. Klientowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest niezbędne do zawarcia i realizacji Umowy, których przetwarzanie odbywa się zgodnie z przepisami prawa
(ustawa z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (tekst jednolity: Dz.U. z 2006 r Nr 89, poz. 625, z późn. zm.)
Do niniejszego wniosku należy załączyć:
▪ Oświadczenie o wskazaniach licznika energii elektrycznej na dzień przekazania/przejęcia lokalu lub protokół zdawczo-odbiorczy – dotyczy zakupu/przejęcia lokalu,
do którego dostarczana jest energia elektryczna (jeśli protokół nie został dostarczony wcześniej).
Na podstawie podanych informacji zostanie przygotowana umowa kompleksowa sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji, która zostanie wysłana
na adres miejsca dostarczania energii elektrycznej, chyba że Klient wskazał inny. Warunkiem koniecznym do rozpoczęcia sprzedaży energii elektrycznej jest techniczna
możliwość zasilania budynku przez innogy Stoen Operator Sp. z o.o., w którym znajduje się lokal, o którym mowa w pkt 2 Wniosku. Rozpoczęcie dostarczania energii
elektrycznej do lokalu nastąpi w ciągu 14 dni od daty doręczenia do Sprzedawcy podpisanego egzemplarza kompleksowej umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji**. Warunkiem zawarcia przedmiotowej umowy jest brak wiążącej umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z innym podmiotem dla
miejsca dostarczania wskazanego w pkt 2 Wniosku. Wszelkie dodatkowe informacje można uzyskać na stronach internetowych www.innogy.pl lub pisząc e-mail na adres
[email protected]. Zapraszamy również do kontaktu pod nr telefonu +48 22 821-46-46 oraz w Salonach innogy.
PODPISY WNIOSKODAWCY/ÓW
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . WNIOSKODAWCA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . WNIOSKODAWCA1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
yrażam zgodę2 na kierowanie przez innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres www.innogy.pl, zarówno w okresie obowiązywania Umowy, jak i po jej wygaśnięciu, za
W
pośrednictwem serwisu Moje innogy, na podany przeze mnie adres e-mail lub numer telefonu, informacji handlowych i materiałów reklamowych:
– drogą elektroniczną,
– telefonicznie, w tym także z wykorzystaniem automatycznych systemów wywołujących.
yrażam zgodę2 na przetwarzanie przez innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres www.innogy.pl podanych przeze mnie danych osobowych, zarówno w okresie obowiąW
zywania Umowy, jak i po jej wygaśnięciu, w celach marketingu produktów i usług podmiotów współpracujących z innogy Polska S.A., w szczególności usług finansowych, bankowych, ubezpieczeniowych i związanych
z monitoringiem i modernizacją sieci dystrybucyjnej, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn. Dz. U. 2016, poz. 922. z późn. zm.). Podanie danych jest dobrowolne. Klientowi
przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
yrażam zgodę2 na przetwarzanie przez innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres www.innogy.pl podanych przeze mnie danych osobowych, zarówno w okresie obowiąW
zywania Umowy, jak i po jej wygaśnięciu, w celach prowadzenia badań i analiz dotyczących zwiększenia jakości obsługi Klienta innogy Polska S.A. Podanie danych jest dobrowolne. Klientowi przysługuje prawo dostępu do
treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn. Dz. U. 2016, poz. 922. z późn. zm.).
CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY/ÓW
Wersja z dnia 20161118
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . WNIOSKODAWCA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . WNIOSKODAWCA1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* dotyczy obcokrajowców,** nie dotyczy lokali, do których dostarczana jest energia elektryczna, *** wybór dobrowolny 1 prosimy wypełnić gdy Umowę podpisują 2 osoby, 2 prosimy zaznaczyć właściwe pole, 3 tylko w przypadku posiadania tytułu własności
Wersja z dnia 20161118