protokółzdawczo-odbiorczy dla firm podpis zdającego podpis
Transkrypt
protokółzdawczo-odbiorczy dla firm podpis zdającego podpis
innogy Polska S.A. Obsługa Klientów Biznesowych adres do korespondencji: ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41 00-347 Warszawa T +48 22 821 39 39 F +48 22 821 33 59 E [email protected] I www.innogy.pl I moje.innogy.pl PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY DLA FIRM POROZUMIENIE STRON DOTYCZĄCE ROZWIĄZANIA / ZAWARCIA KOMPLEKSOWEJ UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ I ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI CZĘŚĆ A: PUNKT POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ ZĘŚĆ C: PRZEJMUJĄCY LOKAL C Wypełnia podmiot, który chce zawrzeć z innogy Polska S.A. z siedzibą przy ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa, KRS 0000011733, NIP 525- 00- 00-794, zwany dalej Sprzedawcą, Kompleksową Umowę Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji. Klient adres punktu poboru energii elektrycznej / ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy miejscowość Wskazania licznika energii elektrycznej Data przekazania / przejęcia lokalu d d m m r r r imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących r numer fabryczny licznika Strefa I Strefa II Strefa III adres zamieszkania /siedziby firmy: ulica, nr domu, nr lokalu Energia czynna (kWh) Energia bierna (kVarh) Energia bierna pojemnościowa (kVarh) Energia bierna indukcyjna (kVarh) Pobór mocy (kW) kod pocztowy Prosimy wypełnić strefy oraz wskazania poboru energii, które występują na liczniku energii elektrycznej KRS (jeżeli występuje) Adres do korespondencji – jeżeli inny niż miejsca dostarczania energii elektrycznej¹ ulica, nr domu, nr lokalu adres zamieszkania / siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy miejscowość a)Najprostsza dla Twojej firmy lubNIP* Strefowa dla Twojej firmy Klient 2 imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących adres zamieszkania / siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu miejscowość lubNIP* telefon1e-mail1 Rozliczenie końcowe proszę przesłać na adres: adres: ulica, nr domu, nr lokalu miejscowość W przypadku nadpłaty na koncie rozliczeń proszę o jej zwrot na rachunek bankowy numer rachunku bankowego / ROR (tylko cyfry)1 C12a; C22a; C12b; **b) Najprostsza dla Ciebie G 11; Najprostsza dzień i noc G 12 Taniej po godzinach G 12w C21 C 12a budowlana C 12b budowlana d) B 21; B 22; C23; 1 miesięczny C22b 1 miesięczny 6 miesięczny 12 miesięczny c) C 11 budowlana 1 miesięczny B 23 / 1 miesięczny e) nazwa produktu1 Regulamin produktu będzie stanowić integralną część Umowy. Zawarcie Umowy na warunkach produktu uzależnione jest od pozytywnej weryfikacji wniosku przez Sprzedawcę. Deklarowana moc umowna: kW Planowane miesięczne zużycie***: (I strefa) kWh / Umowa będzie zawarta na czas: (II strefa) kWh nieokreślony określony do dnia Przejmujący lokal upoważnia Sprzedawcę do pozyskiwania od innogy Stoen Operator sp. z o.o. danych technicznych w celu realizacji Umowy do punktu poboru energii elektrycznej wskazanego w Części A. nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy1 W związku z opuszczeniem w/w lokalu proszę o rozwiązanie Kompleksowej Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji z dniem przekazania lokalu. Dane podane w CZĘŚCI A stanowią podstawę do dokonania rozliczenia końcowego. Zobowiązuję się zapłacić wszelkie należności z tytułu dotychczasowej Umowy do dnia jej rozwiązania. PODPIS ZDAJĄCEGO KLIENT 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS PRZEJMUJĄCEGO KLIENT 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLIENT 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wersja z dnia 20160902 C11; Dzień i noc dla Twojej firmy telefon1e-mail1 PESEL miejscowość Wybór grupy taryfowej i cyklu rozliczeniowego2: PESEL kod pocztowy lubREGON telefon1e-mail1 imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących kod pocztowy NIP ZĘŚĆ B: ZDAJĄCY LOKAL C Klient 1 kod pocztowy miejscowość imię i nazwisko imię i nazwisko imię i nazwisko 1 Podanie danych jest dobrowolne. 2 Prosimy zaznaczyć właściwe pole. *Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą. ** W przypadku gdy Zdający Lokal był zakwalifikowany do grupy taryfowej C Budowlana Klient (Przejmujący Lokal) zostanie zakwalifikowany przez Sprzedawcę do grupy taryfowej G (dotyczy lokali wykorzystywanych do celów mieszkalnych), nie wcześniej niż z dniem dostarczenia do innogy Polska S.A. pozwolenia na użytkowanie budynku (budynki wielorodzinne) lub zaświadczenia o zakończeniu budowy (zabudowa szeregowa lub domki) oraz dostosowania układu pomiarowo-rozliczeniowego (jeżeli jest to wymagane). ***Jeżeli Klient nie zadeklaruje we wniosku swojego zużycia, Sprzedawca przyjmie dla potrzeb pierwszego okresu rozliczeniowego średnie miesięczne zużycie dla Klienta w gospodarstwie domowym, które wynosi 183 kWh miesięcznie (2200 kWh rocznie).W przypadku grupy taryfowej G12 oraz G12w zużycie energii elektrycznej, o którym mowa zostanie podzielone w proporcji 40 (I strefa):60 (II strefa). Dotyczy Klientów rozliczanych w grupie taryfowej G. Wersja z dnia 20160902