Protokół zdawczo-odbiorczy dla domu

innogy Polska S.A.
adres do korespondencji:
ul. Włodarzewska 68
02-384 Warszawa
T +48 22 821 46 46
F +48 22 821 46 47
E [email protected]
I www.innogy.pl
I moje.innogy.pl
PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY DLA DOMU
POROZUMIENIE STRON DOTYCZĄCE ROZWIĄZANIA / ZAWARCIA KOMPLEKSOWEJ UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ
I ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI
CZĘŚĆ A: MIEJSCE DOSTARCZANIA ENERGII ELEKTRYCZNEJ (WSZYSTKIE
DANE OBOWIĄZKOWE)
1.
2.
adres punktu poboru energii elektrycznej / ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
Wskazania licznika energii elektrycznej
Data przekazania / przejęcia lokalu
d d m m r
r
r
r
Zawarcie umowy z przejmującym lokal nastąpi z dniem następnym po dniu
rozwiązania umowy ze zdającym lokal.
Rozwiązanie umowy nastąpi z datą przekazania lokalu na podstawie wskazań
licznika energii elektrycznej w części A pod warunkiem dostarczenia protokołu zdawczo-odbiorczego do innogy Polska S.A. w tym samym okresie rozliczeniowym, w którym nastąpiło przekazanie lokalu. W przypadku dostarczenia dokumentu po w/w terminie tj. po upływie okresu rozliczeniowego,
rozwiązanie umowy nastąpi z dniem ostatniego rozliczenia okresu rozliczeniowego przed dostarczeniem dokumentu do innogy Polska S.A.
numer fabryczny licznika
Stan licznika
Strefa I
Strefa II
Energia czynna (kWh)
Pobór mocy (kW)
Prosimy wypełnić strefy oraz wskazania poboru energii, które występują na liczniku energii elektrycznej
CZĘŚĆ B: ZDAJĄCY LOKAL
Adres korespondencyjny (w tym do wysłania rozliczenia końcowego)1
Klient 1
imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących
adres: ulica, nr domu, nr lokalu
adres zamieszkania/adres siedziby firmy: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
W przypadku nadpłaty na koncie rozliczeń proszę o jej2:
kod pocztowy
miejscowość
zwrot na rachunek bankowy
PESEL
lub dokument tożsamości (dotyczy cudzoziemców)
albo NIP*
telefon1
numer rachunku bankowego / ROR (tylko cyfry)
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy
przeksięgowanie na poczet należności za energię elektryczną dotyczących konta
e-mail1
umowy
Klient 23
3.
imię i nazwisko
adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
PESEL
Wersja z dnia 20170109
telefon1
Wersja z dnia 20170109
lub dokument tożsamości (dotyczy cudzoziemców)
e-mail1
1z2
W związku z opuszczeniem w/w lokalu proszę o rozwiązanie Kompleksowej
Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji Zobowiązuję się zapłacić wszelkie należności z tytułu dotychczasowej Umowy do
dnia jej rozwiązania.
ZĘŚĆ C: PRZEJMUJĄCY LOKAL
C
Wypełnia osoba, która chce zawrzeć z innogy Polska S.A. z siedzibą przy
ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa, KRS 0000011733, NIP
525-00-00-794, zwany dalej Sprzedawcą, Kompleksową Umowę Sprzedaży
Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji
Wybór grupy taryfowej i cyklu rozliczeniowego2:
Klient 1
**a) Najprostsza dla Ciebie G 11;
Najprostsza dzień i noc G 12
Taniej po godzinach G 12w /
imię i nazwisko
adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
b)
C 11 budowlana
C 12a budowlana
C 12b budowlana /
6 miesięczny
12 miesięczny
Planowane miesięczne zużycie***:
lub dokument tożsamości (dotyczy cudzoziemców)
1 miesięczny
cykl rozliczeniowy: 1 miesięczny
PESEL
telefon1
cykl rozliczeniowy:
(I strefa) kWh /
e-mail1
(II strefa) kWh
Umowa będzie zawarta na czas :
2
Klient 23
nieokreślony
imię i nazwisko
adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
lub dokument tożsamości (dotyczy cudzoziemców)
telefon1
e-mail1
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres miejsca dostarczania energii
elektrycznej)
ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
dd
mm
rrrr
Wyrażam2 zgodę na aktywację konta w serwisie Moje innogy oraz przesłanie na podany w części C adres e-mail potwierdzenia rejestracji z danymi
do logowania. Regulamin serwisu dostępny jest pod adresem https://moje.
innogy.pl. Niniejszym potwierdzam zapoznanie się z treścią Regulaminu serwisu i akceptuję jego treść
Wnoszę2 o rozpoczęcie dostarczania energii elektrycznej przed upływem
terminu uprawniającego do odstąpienia od Umowy zawartej poza Lokalem
Sprzedawcy lub na odległość, tj. przed upływem 14 dni od daty jej zawarcia.
Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, iż rozpoczęcie
dostarczania energii elektrycznej przed upływem terminu do odstąpienia od
umowy skutkować będzie w przypadku odstąpienia od tej umowy obowiązkiem zapłaty kwoty proporcjonalnej do zakresu świadczeń spełnionych do
chwili, w której poinformuję Sprzedawcę o odstąpieniu od niniejszej Umowy.
Przejmujący lokal upoważnia Sprzedawcę do pozyskiwania od innogy innogy
Operator sp. z o.o. danych technicznych w celu realizacji Umowy do punktu
poboru energii elektrycznej wskazanego w Części A.
miejscowość
PESEL
określony do dnia
miejscowość
PODPIS ZDAJĄCEGO
PODPIS PRZEJMUJĄCEGO
KLIENT 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KLIENT 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KLIENT 23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KLIENT 23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imię i nazwisko
imię i nazwisko
imię i nazwisko
imię i nazwisko
yrażam zgodę2 na kierowanie przez innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres www.innogy.pl, zarówno w okresie obowiązywania Umowy, jak i po jej wygaśnięciu, za
W
pośrednictwem serwisu Moje innogy, na podany przeze mnie adres e-mail lub numer telefonu, informacji handlowych i materiałów reklamowych:
– drogą elektroniczną,
– telefonicznie, w tym także z wykorzystaniem automatycznych systemów wywołujących.
yrażam zgodę2 na przetwarzanie przez innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres www.innogy.pl podanych przeze mnie danych osobowych, zarówno w okresie oboW
wiązywania Umowy, jak i po jej wygaśnięciu, w celach marketingu produktów i usług podmiotów współpracujących z innogy Polska S.A., w szczególności usług finansowych, bankowych, ubezpieczeniowych i związanych
z monitoringiem i modernizacją sieci dystrybucyjnej, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn. Dz. U. 2016, poz. 922. z późn. zm.). Podanie danych jest dobrowolne. Klientowi
przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
yrażam zgodę2 na przetwarzanie przez innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres www.innogy.pl podanych przeze mnie danych osobowych, zarówno w okresie obowiąW
zywania Umowy, jak i po jej wygaśnięciu, w celach prowadzenia badań i analiz dotyczących zwiększenia jakości obsługi Klienta innogy Polska S.A. Podanie danych jest dobrowolne. Klientowi przysługuje prawo dostępu do
treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn. Dz. U. 2016, poz. 922. z późn. zm.).
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
Wersja z dnia 20170109
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 Podanie danych jest dobrowolne. 2 Prosimy zaznaczyć właściwe pole. 3 Prosimy wypełnić, jeśli umowę podpisały 2 osoby.
*Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą.
** W przypadku gdy Zdający Lokal był zakwalifikowany do grupy taryfowej C Budowlana Klient (Przejmujący Lokal) zostanie zakwalifikowany przez Sprzedawcę do grupy taryfowej G, nie wcześniej niż z dniem dostarczenia do
innogy Polska S.A. pozwolenia na użytkowanie budynku (budynki wielorodzinne) lub zaświadczenia o zakończeniu budowy (zabudowa szeregowa lub domki) oraz dostosowania układu pomiarowo-rozliczeniowego (jeżeli
jest to wymagane).
*** Jeżeli Klient nie zadeklaruje we wniosku swojego zużycia, Sprzedawca przyjmie dla potrzeb pierwszego okresu rozliczeniowego średnie miesięczne zużycie dla Klienta w gospodarstwie domowym, które wynosi 183 kWh
miesięcznie (2 200 kWh rocznie).W przypadku grupy taryfowej G12 oraz G12w zużycie energii elektrycznej, o którym mowa zostanie podzielone w proporcji 40 (I strefa):60 (II strefa).
Wersja z dnia 20170109
2z2