Wałbrzych dnia..................... Wydział Rozwoju Miasta Urzędu

Wałbrzych dnia.....................
Wydział Rozwoju Miasta
Urzędu Miejskiego w Wałbrzychu
ul. Matejki 1
58-300 Wałbrzych
WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH
o dofinansowanie modernizacji systemu ogrzewania w lokalach mieszkalnych ze środków
gminnego funduszu ochrony środowiska i gospodarki wodnej w Wałbrzychu
( wniosek prosimy wypełnić drukiem )
1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy ( właściciela / współwłaściciela/najemcy lokalu* )
Imię
Nazwisko
2. Adres zameldowania
ulica
kod pocztowy
nr domu
nr mieszkania
miejscowość
tel. kontaktowy
3. Adres lokalu mieszkalnego w którym realizowane jest zadanie
ulica
kod pocztowy
nr domu
nr mieszkania
miejscowość
4. Termin wykonania prac : od.....................................do......................................................................
Oświadczam,
że
w
wyniku
wykonanej
modernizacji
ogrzewania,
polegającej
na............................................................................................................................................................
–
–
zlikwidowałem/am trwale ogrzewanie na koks, węgiel* - dnia.......................................................
zlikwiduję w terminie do..................................................................................................................
------------------------------------------data i podpis
Wniosek należy złożyć w sekretariacie Wydziału Rozwoju Miasta Urzędu Miejskiego
w Wałbrzychu ul. Matejki 1 , 58-300 Wałbrzych pok. nr 35.
Do wniosku dołączam decyzję w sprawie pozwolenia na wykonanie robót budowlanych/zgłoszenie
robót budowlanych*
*niepotrzebne skreślić
Wykaz niezbędnych dokumentów do przedłożenia w celu przygotowania projektu umowy
cywilno-prawnej:
1. W przypadku ogrzewania gazowego :
-kserokopia protokołu z napełnienia instalacji paliwem gazowym ( oryginał do wglądu ),
-kserokopia umowy sprzedaży gazu zawarta z Zakładem Gazowniczym ( oryginał do wglądu ),
-oświadczenie kierownika budowy o wykonaniu zadania zgodnie z obowiązującymi przepisami
( oryginał do wglądu ),
-kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku/lokalu mieszkalnego
( oryginał do wglądu ).
2.W przypadku ogrzewania olejowego, elektrycznego, na gaz propan-butan, na opał stały lub
z wykorzystaniem innych alternatywnych źródeł ciepła:
-kserokopia protokołu odbioru zadania sporządzonego przez uprawnioną osobę ( oryginał do
wglądu ),
-kserokopia świadectwa dla zastosowanego urządzenia grzewczego, spełniającego kryteria
standardu energetyczno-ekologicznego stawianego urządzeniom grzewczym ( oryginał do wglądu )
-kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku/lokalu mieszkalnego
( oryginał do wglądu ).
3. Dane o wnioskodawcy – Załącznik nr 5 Regulaminu
Powyższe dokumenty należy złożyć w Wydziale Rozwoju Miasta Urzędu Miejskiego
w Wałbrzychu przy ul. Matejki 1 pok. nr 35 , 58-300 Wałbrzych, po zakwalifikowaniu wniosku
do dofinansowania, o czym wnioskodawca zostanie powiadomiony na piśmie.
Wałbrzych dnia.....................
Wydział Rozwoju Miasta
Urzędu Miejskiego w Wałbrzychu
ul. Matejki 1
58-300 Wałbrzych
Dane o wnioskodawcy/wnioskodawcach
(wniosek prosimy wypełnić drukiem )
1.Dane osobowe
Imię
Nazwisko
2.Adres zameldowania
3.Numer Identyfikacji Podatkowej
...........................................................
4. Data urodzenia:
5. Nazwa banku
Numer rachunku :
..............................................................................
Imię i nazwisko posiadacza rachunku/adres
6. Seria i numer dowodu osobistego / przez kogo wydany
7. Adres Urzędu Skarbowego właściwego dla miejsca zamieszkania
------------------------------------------własnoręczny podpis
Wniosek winien być wypełniony dla wszystkich osób posiadających prawo do lokalu mieszkalnego/
nieruchomości