WNIOSEK

.........................................................................
(Imię i nazwisko)
.........................................................................
(adres)
........................................................................
(telefon)
........................................................................
(NIP)
........................................................................
(PESEL)
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania w 2009 r.
z Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej na zadania wynikające z Programu
Ochrony Powietrza polegające na modernizacji systemów grzewczych w budynkach i lokalach
mieszkalnych na terenie miasta Częstochowy realizowane przez osoby fizyczne.
Proszę o udzielenie dofinansowania do poniesionych przeze mnie kosztów na modernizację systemu
grzewczego.
Posiadam
tytuł prawny do zajmowanego lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym
(*jednorodzinnym) oddany do uŜytkowania w roku
…..……..….. połoŜonym w Częstochowie przy
ul. .................................................................... nr .......... nr lokalu............, o powierzchni uŜytkowej
2
..................... m , stanowiącego własność ..............................................................
W przedmiotowym lokalu przeprowadziłem(am) modernizację polegającą na likwidacji źródła ciepła
(kotła) typu …….....................................................………………….......................................…
opalanego .........……………......................................................................................................
i zastąpiłem(am) go*
-
podłączeniem do sieci centralnego ogrzewania,
-
ogrzewaniem elektrycznym typu ……..........………….o mocy …………............…………..................
-
kotłem gazowym, olejowym lub na drewno typu ...............................................................
mocy ..................................................................................................................................................
-
niekonwencjonalnym źródłem energii typu :…….........................…………....……………..................
-
niskoemisyjnym kotłem opalanym węglem, o mocy ........................ i o sprawności minimum
................................ % posiadającym atest energetyczno-ekologiczny.
......................................
(podpis wnioskodawcy)
*niepotrzebne skreślić
F-OŚR0571 – 2009-04-20
Strona 1 z 3
DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY*:
Ogrzewanie – kotły opalane drewnem*:
- aktualny, (waŜny 3 – miesiące) zgodny ze stanem faktycznym na dzień złoŜenia wniosku wyciąg
z księgi wieczystej, a w przypadku uŜytkowania lokalu w oparciu o tytuł prawny (umowa najmu,
dzierŜawy, itp.) pisemną zgodę właściciela lub zarządcy nieruchomości na modernizację (kopia oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- imienna faktura VAT na zakup kotła grzewczego, (kopia - oryginał do wglądu przy podpisaniu
umowy dotacji),
- protokół rozruchu i uruchomienia kotła sporządzony przez osobę z odpowiednimi uprawnieniami
(kopia - oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji,
- ostateczna opinia kominiarska dotycząca prawidłowego podłączenia kotła do celów grzewczych
(kopia - oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- aktualne świadectwo potwierdzające warunki ekologicznego spalania w danym typie pieca świadectwo musi być wydane przez instytucję posiadającą certyfikat Polskiego Centrum Badań
i Certyfikacji
Ogrzewanie gazowe – zbiornikowe (gaz płynny)*:
- aktualny, /waŜny 3 - miesiące/ zgodny ze stanem faktycznym na dzień złoŜenia wniosku wyciąg
z księgi wieczystej, a w przypadku uŜytkowania lokalu w oparciu o tytuł prawny (umowa najmu,
dzierŜawy, itp.) pisemną zgodę właściciela lub zarządcy nieruchomości na modernizację (kopia oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- umowa na dostawę gazu płynnego do celów grzewczych (kopia - oryginał do wglądu przy
podpisaniu umowy dotacji),
- końcowy protokół odbioru instalacji grzewczej po zainstalowaniu kotła gazowego do celów
grzewczych sporządzony przez uprawnionego instalatora (kopia - oryginał do wglądu przy
podpisaniu umowy dotacji),
- imienna faktura VAT na zakup kotła grzewczego, (kopia - oryginał do wglądu przy podpisaniu
umowy dotacji),
- ostateczna opinia kominiarska dotycząca prawidłowego podłączenia kotła gazowego (kopia oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji).
Ogrzewanie ze źródła zdalaczynnego (z sieci ciepłowniczej)*:
- aktualny (waŜny 3 – miesiące) zgodny ze stanem faktycznym na dzień złoŜenia wniosku wyciąg
z księgi wieczystej, a w przypadku uŜytkowania lokalu w oparciu o tytuł prawny (umowa najmu,
dzierŜawy, itp.) pisemną zgodę właściciela lub zarządcy nieruchomości na modernizację (kopia oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- umowę na dostarczenie ciepła i protokół odbioru instalacji przez dostarczającego ciepło (kopia oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- rachunek lub faktura VAT na wykonanie przyłącza do węzła cieplnego wraz z węzłem (kopia oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji).
Ogrzewanie węglowe - ekologiczne (o sprawności min.80% )*:
- aktualny (waŜny 3 – miesiące) zgodny ze stanem faktycznym na dzień złoŜenia wniosku wyciąg
z księgi wieczystej, a w przypadku uŜytkowania lokalu w oparciu o tytuł prawny (umowa najmu,
dzierŜawy, itp.) pisemną zgodę właściciela lub zarządcy nieruchomości na modernizację (kopia oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- imienna faktura VAT na zakup kotła grzewczego (kopia - oryginał do wglądu przy podpisaniu
umowy dotacji),
- ostateczna opinia kominiarska dotycząca prawidłowego podłączenia kotła (kopia - oryginał
do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- aktualne świadectwo potwierdzające warunki ekologicznego spalania w danym typie pieca świadectwo musi być wydane przez instytucję posiadającą certyfikat Polskiego Centrum Badań
i Certyfikacji
- protokół rozruchu i uruchomienia kotła sporządzony przez uprawnionego instalatora (kopia oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji).
F-OŚR0571 – 2009-04-20
Strona 2 z 3
Ogrzewanie elektryczne*:
- aktualny (waŜny trzy miesiące) zgodny ze stanem faktycznym na dzień złoŜenia wniosku wyciąg
z księgi wieczystej, a w przypadku uŜytkowania lokalu w oparciu o tytuł prawny (umowa najmu,
dzierŜawy, itp.), pisemną zgodę właściciela lub zarządcy nieruchomości na prowadzenie
modernizacji (kopia - oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- umowę sprzedaŜy energii elektrycznej z Zakładem Energetycznym (kopia – oryginał do wglądu
przy podpisaniu umowy dotacji),
- protokół kontroli technicznej instalacji po zamontowaniu urządzenia sporządzony przez osobę
z uprawnieniami elektrycznymi (kopia - oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- imienna faktura VAT na zakup elektrycznych systemów grzewczych, (kopia - oryginał do wglądu
przy podpisaniu umowy dotacji).
Ogrzewanie olejowe*:
- aktualny (waŜny trzy miesiące) zgodny ze stanem faktycznym na dzień złoŜenia wniosku wyciąg
z księgi wieczystej, a w przypadku uŜytkowania lokalu w oparciu o tytuł prawny (umowa najmu,
dzierŜawy, itp.) pisemną zgodę właściciela lub zarządcy nieruchomości na modernizację (kopia oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- imienna faktura VAT na zakup kotła grzewczego, (kopia - oryginał do wglądu przy podpisaniu
umowy dotacji),
- ostateczna opinia kominiarska dotycząca prawidłowego podłączenia kotła olejowego (kopia oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- protokół rozruchu i uruchomienia kotła sporządzony przez uprawnionego instalatora (kopia oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji).
Ogrzewanie gazowe zasilane z zewnętrznej sieci gazowej*:
- aktualny (waŜny 3 – miesiące) zgodny ze stanem faktycznym na dzień złoŜenia wniosku wyciąg z
księgi wieczystej, a w przypadku uŜytkowania lokalu w oparciu o tytuł prawny (umowa najmu,
dzierŜawy, itp.), pisemną zgodę właściciela lub zarządcy nieruchomości na prowadzenie
modernizacji (kopia - oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- umowę na dostarczenie gazu do celów grzewczych z GOZG – Rejon Gazowniczy Częstochowa
(kopia - oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- protokół prób szczelności instalacji po zamontowaniu kotła gazowego sporządzony przez osobę z
uprawnieniami do instalacji gazowych (kopia -oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji),
- imienna faktura VAT na zakup kotła grzewczego, (kopia - oryginał do wglądu przy podpisaniu
umowy dotacji),
- ostateczna opinia kominiarska dotycząca prawidłowego podłączenia kotła gazowego (kopia oryginał do wglądu przy podpisaniu umowy dotacji).
*niepotrzebne skreślić
F-OŚR0571 – 2009-04-20
Strona 3 z 3