WNIOSEK I OŚWIADCZENIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE
Oświadczam, że rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie
domowym.
Miesięczna
Stopień
Miejsce pracy –
Lp.
Imię i nazwisko
PESEL
wysokość dochodu
pokrewieństwa
nauki
*) w VIII/2016 w zł
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dochód z gospodarstwa rolnego (liczba ha przelicz. x dochód z 1 ha przel.)
(zaświadczenia z właściwej gminy lub nakaz podatkowy)
Zasiłki rodzinne (decyzja)
Alimenty (aktualny wyrok sądu lub zaświadczenie od komornika)
Fundusz alimentacyjny (decyzja)
Dodatek mieszkaniowy
Zasiłek dla bezrobotnych (zaświadczenie z PUP)
Inne dochody
Łączny dochód członków rodziny (całego gospodarstwa domowego)
Miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę w gospodarstwie domowym
Na podstawie art. 233 kodeksu karnego uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składnie fałszywych oświadczeń
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
Mińsk Mazowiecki, dnia …………
……………………………….
Podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica
ucznia niepełnoletniego
*) dochód oblicza się w sposób wskazany w art. 8 ust. 3 - 13 ustawy o pomocy społecznej (Dz. U.2016 poz.930)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany(a) ……………………………………………………………………………………
zamieszkały(a) …………………………………………………………………………………………..
legitymujący(a) się dowodem osobistym nr ……………………………………………………………
oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o treści art. 8 ust. 11 i 12 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy
społecznej (tekst jednolity: Dz. U. 2016 poz. 930. ):
Art.8 ust. 11 w przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w
okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej (tj. 542,00 zł.), w przypadku osoby samotnie
gospodarującej,
2) kryterium dochodowego rodziny (tj. 456,00 zł. X liczba osób w rodzinie), w przypadku osoby w rodzinie,
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając
od miesiąca, w
których dochód został wypłacony.
Art. 8 ust. 12 w przypadku uzyskania jednorazowego dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia
się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.
Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 par. 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks
karny, zgodnie z którym „ kto składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu przeprowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”.
Oświadczam, że w okresie poprzednich 12 miesięcy, tj. od dnia : …………………………………..
- nie uzyskałem(am) dochodu jednorazowego przekraczającego kwotę pięciokrotności kryterium dochodowego
ustalonego dla mojego ….-osobowego gospodarstwa domowego na kwotę ………..
- uzyskałem(am)w dniu ……………… jednorazowy dochód w wysokości …………………………
słownie …………………………………………………………………………………………………...
z tytułu *
- odprawy pieniężnej, gratyfikacji, odszkodowania od pracodawcy, itp.,
- sprzedaży lokalu mieszkalnego, użytkowego,
- spadku, darowizny,
- odszkodowań,
- inne ……………………………………………………………………………………………………
* właściwe podkreślić
Zgodność powyższego oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Mińsk Mazowiecki, dnia …………………
…………………………………………………………
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Oświadczenie zostało odebrane
po uprzednim odczytaniu przez:
……………………………………………………………………………
(pieczątka i podpis pracownika odbierającego oświadczenie)
Załącznik Nr 1
do Uchwały NrVII/55/07
Rady Miasta Mińsk Mazowiecki
z dnia 23 kwietnia 2007 roku
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
1.Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego ( dotyczy
rodzica dziecka /pełnoletniego ucznia)*
PESEL:
Tel.:
2. Dane osobowe ucznia
Nazwisko
Imiona
Nazwisko i imię ojca
Nazwisko i imię matki
PESEL ucznia
Data urodzenia
2. Informacja o szkole
Nazwa szkoły
Typ szkoły
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
W roku szkolnym …………………. jest uczniem klasy
3. Adres zamieszkania
Mińsk Mazowiecki ul. ……………………………………………….
4. Uczeń spełnia następujące kryteria (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X):
miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty o której
mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. 2016 poz.
930) oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia stanowi załącznik do wniosku
Warunki i okoliczności rodzinne:
bezrobocie
niepełnosprawność
ciężka lub długotrwała choroba
wielodzietność
brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo
- wychowawczych
alkoholizm lub narkomania
rodzina jest niepełna
uczeń pobiera pomoc socjalną z innego źródła (jeżeli tak to z jakiego tytułu i w jakiej wysokości)
*niepotrzebne skreślić
5. Wniosek dotyczy następującej formy pomocy:
(pomoc może być udzielona w jednej lub kilku formach – zaznaczyć rodzaj pomocy))
1. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych
wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także
udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą:
1/ udział w zajęciach wyrównawczych z przedmiotów nauczania w szkole,
2/ nauka języka obcego,
3/ udział w zajęciach sportowych, tanecznych, recytatorskich, muzycznych
4/ udział w kółkach zainteresowań,
5/ udział w wycieczce szkolnej,
2. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym:
1/ zakup podręczników, lektur, atlasów, słowników, encyklopedii
2/ zakup pomocy dydaktyczych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych
3/zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego, w tym
zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów, plecaków i innych pomocy naukowych
4/ zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego
5/ zakup instrumentu muzycznego
6/ zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na
realizację procesu edukacyjnego lub wykonywania obowiązku szkolnego przez ucznia
3. W przypadku uprawnionych ze szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów także w
formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza
miejscem zamieszkania, a w szczególności zakwaterowania, transportu środkami komunikacji
publicznej.
6.
Załączniki
- Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia
- Zaświadczenie od pracodawcy
- Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
-…………………………………………………………………………………
-…………………………………………………………………………………
Na podstawie art. 233 kodeksu karnego uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
oświadczeń potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym
wniosku
..................................................................
podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica ucznia niepełnoletniego
Mińsk Mazowiecki, dn.
..................................................................
podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica ucznia niepełnoletniego