Wniosek - Wyprawka Szkolna 2016

(miejscowość, data)
Dane wnioskodawcy
(rodzic, opiekun prawny, rodzic zastępczy, osoba prowadząca
rodzinny dom dziecka, pełnoletni uczeń, nauczyciel, pracownik socjalny):
(nazwisko i imię)
Do Dyrektora szkoły
(adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
(adres do korespondencji: inny niż podany powyżej)
(nazwa szkoły)
(telefon: stacjonarny, komórkowy)
(adres szkoły)
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów
edukacyjnych w ramach Rządowego programu pomocy
uczniom w 2016r. - „Wyprawka szkolna”
I.
Lp.
Zgodnie z Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 5 lipca 2016r. w sprawie
szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup
podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1045) składam wniosek
o przyznanie na rok szkolny 2016/2017 pomocy dla dziecka:
nazwisko i imię dziecka
adres zamieszkania dziecka
klasa i szkoła
posiadającego orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust.
3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015r. poz. 2156 z późn. zm.),
z uwagi na następującą niepełnosprawność:
1
( właściwe proszę zaznaczyć znakiem „X”):
 słabowidzący,
 niesłyszący,
 słabosłyszący,
 z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim,
 z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub
znacznym,
 z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją,
 z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera,
 z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną
z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej.
Załączniki:
1) Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez
publiczną poradnię psychologiczno – pedagogiczną
II.
Oświadczenie
Proszę o przekazanie środków finansowych za zakup podręczników na rachunek
bankowy (nazwa banku):
numer:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku,
dla celów związanych z przyznaniem pomocy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
Świadoma/-y/ odpowiedzialności karnej wynikającej za podanie nieprawidłowych danych
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Śrem, dnia
…………………………………………..
podpis wnioskodawcy
2