oświadczenie o stanie instalacji - ENERGA

Numer ewid. odbiorcy (wypełnia ENERGA-OPERATOR)
Miejscowość
Data (dzień, miesiąc, rok)
Numer umowy o przyłączenie
Numer warunków przyłączenia
OŚWIADCZENIE
O STANIE INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ W OBIEKCIE
1. Dane obiektu
Oświadczenie dotyczy:
□ obiektu przyłączanego
□ inne
□ zmiany mocy przyłączeniowej
□ rozdziału instalacji
Lokalizacja obiektu:
Nazwa obiektu
Gmina
Ulica
Nr bud./lok.
Miejscowość
2. Dane podmiotu przyłączanego
Imię i nazwisko/nazwa firmy*
Adres zamieszkania/siedziba firmy*
Miejscowość
Ulica, nr budynku
Kod pocztowy
* niepotrzebne skreślić
Poczta
Telefon kontaktowy
Numery działek
3. Dane składającego oświadczenie - osoby uprawnionej
Imię i nazwisko/nazwa firmy*
Adres zamieszkania/siedziba firmy*
Ulica, nr budynku
Miejscowość
Kod pocztowy
PESEL (podaje osoba fizyczna)
Poczta
-
-
Telefon kontaktowy
NIP
4. Oświadczenie osoby uprawnionej, działającej w imieniu podmiotu przyłączanego
Oświadczam, że:
- posiadam ważne świadectwo kwalifikacyjne nr _________________________ uprawniające do dokonywania
oceny stanu technicznego urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych,
- instalacja elektryczna w obiekcie, od miejsca dostarczenia energii elektrycznej, została wykonana zgodnie
z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej i znajduje się w stanie umożliwiającym załączenie
jej pod napięcie, za co przyjmuję pełną odpowiedzialność.
5. Oświadczenie podmiotu przyłączanego
Oświadczam, że:
- osoba składająca niniejsze oświadczenie działa w moim imieniu,
- zapoznałem się z treścią oświadczenia i poświadczam prawdziwość zamieszczonych w nim danych.
6. Informacje dodatkowe
Typ instalacji:
□ jednofazowa
□ trójfazowa
Przeznaczenie obiektu:
□ gospodarstwo domowe □ gospodarstwo rolne □ działalność gospodarcza
□ inne___________________________________
Moc przyłączeniowa
Zabezpieczenie przedlicznikowe
kW
Typ
Prąd znam.
A
data
podpis osoby uprawnionej
data
podpis podmiotu przyłączanego
Do oświadczenia należy dołączyć schemat jednokresowy instalacji elektrycznej w obiekcie.