druk 7.22 - zezwolenie emisja - BIP Urząd Miasta Ruda Śląska

7.22
wersja z dnia 17.11.2015 r.
Ruda Śląska, dnia .....................
............................................................
Wnioskodawca
............................................................
Nazwa i adres firmy
............................................................
............................................................
Telefon/fax
............................................................
REGON
Prezydent Miasta
Ruda Śląska
plac Jana Pawła II 6
41-709 Ruda Śląska
............................................................
NIP
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na emisję gazów cieplarnianych
Wnoszę o wydanie zezwolenia na uczestnictwo w systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów
cieplarnianych prowadzonej przez:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa i adres nazwę prowadzącego instalację
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I.
Imię i nazwisko albo nazwę prowadzącego instalację oraz oznaczenie
zamieszkania albo adresu siedziby:
jego adresu miejsca
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. Adres zakładu, na terenie którego jest położona instalacja:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. Informacja o tytule prawnym do instalacji:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Informacja o instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystyka techniczna
źródeł powstawania i miejsca emisji:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. Informacja o rodzaju prowadzonych działań w instalacji:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. Określenie rodzajów gazów cieplarnianych, które mają być objęte zezwoleniem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
- kopia pozwolenia zintegrowanego albo kopia pozwolenia na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza, jeżeli
jego uzyskanie jest wymagane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony
środowiska, z tym że kopii tych pozwoleń nie dołącza się, jeżeli zostały one wydane przez organ właściwy do
wydania zezwolenia lub organ ten je posiada
- streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym
- plan monitorowania wielkości emisji, o którym mowa w art. 12 rozporządzenia Komisji (UE) nr 601/2012, zwany
dalej „planem monitorowania wielkości emisji”, wraz z dokumentami uzupełniającymi i informacjami, o których
mowa w tym przepisie
- plan poboru próbek w przypadku, o którym mowa w art. 33 rozporządzenia Komisji (UE) nr 601/2012
- dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej
- pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową (w przypadku udzielenia pełnomocnictwa)
W przypadku instalacji o niskim poziomie emisji, o której mowa w art. 47 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE)
nr 601/2012, do wniosku o wydanie zezwolenia dołącza się:
- kopia pozwolenia zintegrowanego albo kopia pozwolenia na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza, jeżeli
jego uzyskanie jest wymagane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony
-
środowiska, z tym że kopii tych pozwoleń nie dołącza się, jeżeli zostały one wydane przez organ właściwy do
wydania zezwolenia lub organ ten je posiada
streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym
plan poboru próbek w przypadku, o którym mowa w art. 33 rozporządzenia Komisji (UE) nr 601/2012
dokumenty potwierdzające spełnianie co najmniej jednego z warunków, o których mowa w art. 47 ust. 2
rozporządzenia Komisji (UE) nr 601/2012
plan monitorowania wielkości emisji, o którym mowa w art. 78 ust. 2 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. o systemie
handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych
dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej
pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową (w przypadku udzielenia pełnomocnictwa)
Opłata skarbowa:
Zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej:
od pozostałych zezwoleń - 82 zł
za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa – 17 zł
Opłatę należy wnieść:
gotówką (w kasie Urzędu Miasta pok. nr 13)
bezgotówkowo na rachunek Urzędu Miasta Ruda Śląska
ING Bank Śląski S.A. w Katowicach o/Ruda Śląska 21 1050 1214 1000 0023 5886 9689
(na dowodzie wpłaty należy umieścić informację określającą szczegółowy przedmiot, od którego dokonano
zapłaty opłaty skarbowej)
Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy o opłacie skarbowej – opłatę należy wnieść z chwilą złożenia wniosku o wydanie
zezwolenia.