Wniosek o wydanie zezwolenia na uczestnictwo w systemie handlu

………………………………………………
………………………………...
(Imię i Nazwisko/Nazwa firmy)
(Miejscowość, data)
………………………………………………
(Adres)
………………………………………………
(Nr telefonu)
Starosta Jeleniogórski
Wniosek
o wydanie zezwolenia na uczestnictwo w systemie handlu uprawnieniami do emisji
gazów cieplarnianych
1. Nazwa prowadzącego instalację oraz oznaczenie jego miejsca zamieszkania i adres albo siedziba
i adres:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Adres zakładu, na terenie którego jest eksploatowana instalacja objęta systemem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Informacja o tytule prawnym:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Informacja o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystyka
techniczna źródeł powstawania i miejsca emisji:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Określenie rodzajów gazów cieplarnianych, które maja być objęte zezwoleniem:
Wniosek o wydanie zezwolenia na uczestnictwo w systemie handlu uprawnieniami
do emisji gazów cieplarnianych
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Określenie czasu, na jaki ma zostać wydane zezwolenie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Liczba uprawnień do emisji na czas do końca okresu rozliczeniowego w rozbiciu na poszczególne
lata:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Załączniki:
• kserokopia wypisu z KRS-u ze wskazaną osobą uprawnioną do reprezentowania podmiotu, albo
kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej lub dokument wskazujący osobę uprawnioną
do reprezentowania podmiotu
• pozwolenie zintegrowane lub pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza
w przypadku kiedy pozwolenie to zostało wydane przez inny organ niż właściwy do wydania
zezwolenia
• streszczenie wniosku w języku niespecjalistycznym
• plan monitorowania wielkości emisji, o którym mowa w art. 56 ust.1, sporządzony w formie
pisemnej i w postaci elektronicznej umożliwiającej elektroniczne przetwarzanie zawartych w nim
danych
• kopię decyzji o pozwoleniu na użytkowanie instalacji lub potwierdzenie dokonania
zawiadomienia o zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania instalacji,
w przypadku gdy pozwolenia na użytkowanie nie jest wymagane
• kopię decyzji wydanej przez organ właściwej jednostki dozoru technicznego zgodnie z art. 14 ust.
1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz.U. Nr 122, poz. 1321 z póóżń. zm)
dopuszczającej do eksloatacji urządzenie wchodzące w skład instalacji objętej takim dozorem
• kopię informacji, o której mowa w art. 76 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo
ochrony środowiska, jeżeli jest ona przewidywana
• dowód uiszczenia opłaty skarbowej
…………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Wniosek o wydanie zezwolenia na uczestnictwo w systemie handlu uprawnieniami
do emisji gazów cieplarnianych