PESEL: Dziecko odbyło wymagane przygotowanie przedszkolne w

Dyrektor
Szkoły Podstawowej im. Jana Brzechwy
w Szczodrkowicach
Wniosek 1 o zapis dziecka do klasy pierwszej
na rok szkolny 2016/17
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka:
PESEL:
(imiona i nazwisko)
do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej w Szczodrkowicach w roku szkolnym 2 0 1 6 / 2 0 1 7 .
Dziecko odbyło wymagane przygotowanie przedszkolne w........................................................
(nazwa i adres przedszkola/oddziału przedszkolnego, numer telefonu)
Informuję, że szkołą obwodową mojego dziecka jest szkoła........................
(nazwa i adres szkoły, numer telefonu)
DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
Imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Miejscowość
Ulica
Koc
1
Nr domu
Poczta
Dotyczy dzieci zamieszkałych poza obwodem Szkoły Podstawowej im. Jana Brzechwy w Szczodrkowicach
Adres zameldowania dziecka, jeśli jest inny niż adres zamieszkania
Ulica nr domu
Kod
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Dane rodziców:
Telefon (matki)
Telefon (ojca)
Adres poczty elektronicznej matki
Adres poczty elektronicznej ojca
Informacje o spełnieniu kryteriów ustawowych (wpisać znak X we właściwym miejscu)
1.
Rodzina wielodzietna (co najmniej troje dzieci w wieku przedszkolnym lub
szkolnym tj. do ukończenia szkoły ponadgimna zjalnej dla młodzieży).
2.
Niepełnosprawność kandydata / rodzica kandydata / rodzeństwa kandydata
3.
Dziecko rodzica samotnie wychowującego
4.
Objęcie dziecka pieczą zastępczą
Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący szkołę2
Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium w kolumnie trzeciej tego kryterium napisz
TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium.
L.p.
1
Kryterium
1.
2
Kandydat uczęszczał do oddziału przedszkolnego w tutejszej
szkole.
2.
Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tej szkoły/oddziału
przedszkolnego.
4.
Szkoła tutejsza jest najbliżej położona od miejsca zamieszkan i a
kandydata
Szkoła tutejsza jest najbliżej położona od miejsca pracy rodziców
kandydata.
5.
W obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata (babcia, dziadek)
wspierający rodziców w zapewnieniu należytej opieki.
3.
2Zgodnie
z Art.20c ust.4 ustawy o systemie oświaty
Zgłoszenie kryterium do
oceny Tak
Zaznacza
Rodzic
Zaznacza Komisja
Rekrutacyjna
3
4
1. Zgodnie z Art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów
określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane oświadczeniami.
2. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie
Informacje dodatkowe o uczniu
a. stan zdrowia, zalecenia lekarskie
tak ^
nie
b. orzeczenie/opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej
tak Q
nie
c. korzystanie ze świetlicy szkolnej
tak Q
nie
d. potrzeba szczególnej opieki, specjalistyczna dieta
tak Q
nie
□
□
□
□
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) oraz
rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 2 listopada 2015 r. w sprawie sposobu
przeliczania na punkty poszczególnych kryteriów uwzględnianych w postępowaniu
rekrutacyjnym, składu i szczegółowych zadań komisji rekrutacyjnej, szczegółowego trybu
i terminów rekrutacji (Dz.U. z 2015 r., poz. 1942) oraz uchwały Nr XVII/120/16 RM w Skale.
2. Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest Szkoła Podstawowa
im. Jana Brzechwy w Szczodrkowicach.
Oświadczenie wnioskodawcy.
1. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych we wniosku
o zapis dziecka do szkoły.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla
potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z przepisami usawy z dnia 29 VIII
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z póżn. zm.).
3. Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody*) na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości
szkolnych na stronie internetowej promującej szkołę.
4. Wyrażam wolę / nie wyrażam zgody aby moje dziecko uczestniczyło w lekcji religii/etyki*)
*)
’ niepotrzebne skreślić
Szczodrkowice,................................................. ..................................................................................................
czytelny podpis rodzica
czytelny podpis rodzica
DECYZJA Komisji Rekrutacyjnej
(Data)
(Podpis przewodniczącego Komisji)