Kraków, 2000-02-02 - Szkoła muzyczna w Dobrej

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
kandydata do Szkoły Muzycznej I Stopnia w Dobrej
na rok szkolny 2016/2017
34-642 Dobra 490 tel./fax 12-33-30-454; e-mail: [email protected];
www.dobramuzyczna.pl; www.facebook.com/ Szkoła-Muzyczna-I-Stopnia-w-Dobrej
1. Nazwisko kandydata
2. Imię (imiona) kandydata
3. Imiona rodziców ..............................................................................................................
4. Data i miejsce urodzenia kandydata ................................................................................
5. PESEL
6. Numer dokumentu tożsamości rodzica/opiekuna prawnego kandydata:...............................................
7. Adres zamieszkania kandydata ..................................................................................................................
8. Adres zamieszkania (jeśli inny), telefon, e-mail rodziców/opiekunów prawnych* kandydata:
...........................................................................................................................................................................
9. Nazwa i adres szkoły rejonowej kandydata
...........................................................................................................................................................................
10. Preferowany instrument // przygotowanie muzyczne kandydata
…………………………………………………………...//………………………….……………………………………
Dobra dnia…...................................
…………………………………………
(podpis rodzica / opiekuna prawnego)
11. Klauzula zgody na wykorzystanie wizerunku:
Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 Nr 90, poz. 631,
z późn. zm,) wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na rozpowszechnianie - w celu promocji SM I Stopnia w Dobrej - wizerunku
mojego dziecka.
Jestem świadomy/a*, że promocja szkoły będzie odbywać się poprzez zamieszczenie zdjęć w gazetkach i tablicach szkolnych oraz na
stronach internetowych szkoły.
……………..……………………….…….....
( podpis rodzica / opiekuna prawnego )
12. Klauzula zgody na przetwarzanie danych osobowych:
Zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka na stronie
internetowej Szkoły w celu promocji SM I Stopnia w Dobrej, a także kontaktu szkoły z rodzicami/opiekunami.
..……………..………………….……..........
( podpis rodzica / opiekuna prawnego)
*niepotrzebne skreślić