Zgłoszenie sprzedaży (darowizny) pojazdu

……………………………………………..
Kalisz, dnia ............................................
( imię i nazwisko )
……………………………………………..
STAROSTWO POWIATOWE
W KALISZU
Wydział Komunikacji
……………………………………………..
( adres właściciela pojazdu )
……………………………………………..
( Nr PESEL lub REGON)
ZGŁOSZENIE SPRZEDAŻY ( DAROWIZNY )*
POJAZDU
Zgłaszam sprzedaż ( darowiznę )* następującego pojazdu: ........................................................
1) rodzaj pojazdu ..................................................................................................................................
2) marka, typ, model .............................................................................................................................
3) numer identyfikacyjny VIN / nr nadw. ..............................................................................................
4) dotychczasowy numer rejestracyjny .................................................................................................
5) numer karty pojazdu .........................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1) ..........................................................................................................................................................
2) ...........................................................................................................................................................
3) ............................................................................................................................................................
Pojazd sprzedano ( darowano ) * w dniu ......................................................................... na podstawie
......................................................................................
......................................................................................
( imię i nazwisko lub nazwa kupującego )
...................................................................................................................
( adres zamieszkania kupującego)
..........................................................................................
( podpis właściciela pojazdu)
* niepotrzebne skreślić.
Starostwo Powiatowe w Kaliszu, pl. Św. Józefa 5, 62-800 Kalisz, tel. 62 5014200, fax 62 7572622