Zgłoszenie dziecka z obwodu do Publicznej Szkoły Podstawowej nr

Radomsko, dnia ...............................................
Zgłoszenie dziecka z obwodu
do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 10 w Radomsku na rok szkolny 2015/2016
1. Imię i nazwisko kandydata …...............................................................................................................
2. Data urodzenia kandydata ...................................................................................................................
3. Numer PESEL kandydata
4. Adres miejsca zamieszkania kandydata:...................................................................................................................................
5. Adres miejsca zameldowania kandydata:.................................................................................................................................
6. Rodzice/opiekunowie prawni kandydata:
a) imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego: ...............................................................................................................................
b) adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego: ...........................................................................................................
c) seria i nr dowodu osobistego ojca/opiekuna prawnego: ...........................................................................................................
d) imię i nazwisko matki /opiekuna prawnego: …..........................................................................................................................
e) adres miejsca zamieszkania matki/opiekuna prawnego: …......................................................................................................
c) seria i nr dowodu osobistego matki/opiekuna prawnego:..........................................................................................................
7. Adres poczty elektronicznej rodziców/opiekunów prawnych kandydata: ........................................................................................
8. Numery telefonów kontaktowych rodziców/opiekunów prawnych kandydata:
a) numer telefonu kontaktowego do ojca/opiekuna prawnego:......................................................................................................
b) numer telefonu kontaktowego do matki/opiekuna prawnego:.....................................................................................................
9. Krótka informacja o dziecku
a) czy dziecko posiada opinie, orzeczenie PPP…………………………………………………………………………..………..….….
b) czy dziecko ma problemy zdrowotne- stosowana dieta, stałe leki, zabiegi, itp. ……………………………………..……….……
………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….
Integralną całość wniosku stanowią załączniki:
Zał. 1 - Informacje o szkole
Zał. 2- Oświadczenia
Zał.1 Informacje o szkole
1
W szkole funkcjonuje świetlica od 8.00 – 15.45
Dziecko może korzystać ze stołówki szkolnej- obiady.
Dziecko może korzystać z pomocy pedagoga, logopedy, uczestniczyć w zajęciach wyrównawcz
ych
i rozwijających zainteresowania.
4.Uczeń może uczęszczać na lekcje religii rzymskokatolickiej w ramach zajęć dydaktycznych
realizowanych w szkole lub na lekcje etyki organizowanej w innej szkole dla wszystkich uczniów
z miasta.
1.
2.
3.
INNE INFORMACJE:
1. Wszystkie wymagane do rekrutacji dokumenty składa się w sekretariacie szkoły w terminie
od 02 marca do 31marca 2015r. codziennie w godz. 7.30 do 15.00
2. Przedstawienie listy uczniów z nastąpi dnia 16 kwietna 2015r.
3. W razie pytań odnośnie organizacji klasy i procesu edukacji zapraszamy na indywidualne spotkanie
z dyrektorem szkoły.
4. Komisja nie gwarantuje przyjęcia kandydata, jeśli zgłoszenie wpłynie po zakończeniu postępowania
rekrutacyjnego
Zapoznałem(łam) się z podanymi informacjami i je akceptuję, jednocześnie zobowiązuję się do
przestrzegania praw i obowiązków zawartych w statucie szkoły.
…...............….............................................................................................................
podpisy czytelne rodziców /opiekunów prawnych kandydata
Zał.2 Oświadczenia
2
1. Oświadczam, że:
a)
wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
b)
niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku,
c)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dziecka
do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 10 w Radomsku dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu rekrutacji i procesu dydaktyczno-wychowawczego (zgodnie z Ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz. 883 ze zmianami);
……………………………………………………………..……..
podpisy czytelne rodziców / opiekunów dziecka
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymskokatolickiej
w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych.
…………………………………………………………………..
podpisy czytelne rodziców/ opiekunów dziecka
3. Oświadczam, że nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymskokatolickiej
wybieram naukę etyki.
…………………………………………………………………..
podpisy czytelne rodziców/ opiekunów dziecka
4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na bezterminowe umieszczanie na stronie internetowej szkoły oraz
na innych portalach internetowych zdjęć mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęć i
uroczystości szkolnych, także prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjn
o- wychowawczych w celu przekazywania informacji i promocji szkoły (zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego
o prawie autorskim i prawach pokrewnych – Dz. U. z 1994r. nr 24 poz.83 ze zmianami). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgody te w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie
pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w terminie do 30 dni.
................….........................................................
podpisy czytelne rodziców /opiekunów dziecka
Oświadczam, że wszelkie decyzje, zgody związane z funkcjonowaniem naszego dziecka w szkole podejmuje:
.....................................................................................................................................................................................................................................
(wymienić, podać imię i nazwisko : matka, ojciec, opiekun prawny, czy oboje rodziców)
…………………………..…………………………..
odpisy czytelne rodziców / opiekunów dziecka
3
Decyzja Komisji rekrutacyjnej o przyjęciu/odmowie przyjęcia * kandydata
Komisja na posiedzeniu w dniu …............................................................................................................
zakwalifikowała ww. kandydata do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 10 w Radomsku
Uzasadnienie odmowy przyjęcia
…………………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………….................................
…………………………………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………………………………………...............
…………….................................................................................................................................................
…............................…………………………
podpis przewodniczącego komisji
…............................…………………………
podpis członka komisji
…............................…………………………
podpis członka komisji
…............................…………………………
podpis członka komisji
Radomsko, dnia ………………………….
*niepotrzebne skreślić
** wielodzietność rodziny – oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci;
***samotnym wychowywaniu dziecka – oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę,
wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba,
że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
**** w wybranym okienku zaznaczyć „X”
4