Otyłość jako czynnik ryzyka perinatalnego

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 3, 227-230, 2009
Otyłość jako czynnik ryzyka perinatalnego
JERZY PRZEPIEŚĆ, TADEUSZ LAUDAŃSKI
Streszczenie
Otyłość stanowi najczęstszy czynnik ryzyka położniczego u ciężarnych. Do najistotniejszych powikłań ciąży związanych z otyłością
należą: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ciężarnych, choroba zakrzepowo-zatorowa. U otyłych ciężarnych wzrasta częstość indukcji
i stymulacji porodu, cięcia cesarskiego, krwotoku poporodowego. Płodowe i noworodkowe konsekwencje otyłości u matki to częstsze
występowanie wad wrodzonych, obumarcia płodu, makrosomii i dystocji barkowej. Celem pracy było przedstawienie najważniejszych zagrożeń wiążących się z otyłością matki oraz klinicznych implikacji, przydatnych w praktyce położniczej.
Słowa kluczowe: ciąża, otyłość, powikłania ciąży
Częstość występowania otyłości w krajach rozwiniętych przekroczyła już próg 15%, który zgodnie z definicją
WHO oznacza epidemiczną skalę zjawiska, wymagającą interwencji medycznej, a sama otyłość staje się drugą w kolejności przyczyną zgonów w tym obszarze cywilizacyjnym [2]. Co gorsze, zjawisko otyłości wykazuje dramatyczną tendencję wzrostową, ulegając podwojeniu w ostatnich dwóch dekadach oraz obejmuje swoim zasięgiem już
nie tylko osoby starsze, ale coraz częściej młode. Częstość
nadwagi i otyłości u kobiet w Polsce jest porównywalna
z innymi krajami europejskimi i wynosi odpowiednio
28-29% i 19-22% [12]. Problem otyłości nie omija również
kobiet w wieku rozrodczym, bowiem jak alarmują statystyki amerykańskie, prawie 60% kobiet w tej grupie wiekowej ma nadwagę lub otyłość, a 1/3 ciężarnych jest otyła
[4].
Otyłość została zidentyfikowana jako czynnik ryzyka
w ciąży już ponad 70 lat temu, a w ostatnim czasie szacuje
się, że stanowi ona wręcz najczęstszy czynnik wysokiego
ryzyka położniczego u ciężarnych, począwszy od fazy
przedkoncepcyjnej aż po okres połogu [7, 16].
Celem niniejszej pracy jest próba przedstawienia najważniejszych zagrożeń, wiążących się z otyłością w ciąży,
a także klinicznych implikacji otyłości i możliwości rozwiązań w praktyce położniczej.
Powikłania matczyne w przebiegu ciąży
Ze względu na istotne znaczenie otyłości w rozwoju
dysfunkcji śródbłonka naczyń, odgrywającej kluczową rolę w patogenezie stanu przedrzucawkowego, nie mogą dziwić wyniki dużych badań populacyjnych, które wskazują
na 2-3-krotny wzrost ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego u otyłych ciężarnych [1, 3]. Z przeglądu systematycznego O’Briena i wsp., obejmującego blisko 1,4 mln
kobiet wynika, że ryzyko stanu przedrzucawkowego podwaja się wraz z każdym wzrostem BMI o 5-7kg/m2 [19]. Badania Thadani i wsp. wskazują również na znaczący
wzrost ryzyka ciążowego nadciśnienia tętniczego u kobiet
Klinika Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
otyłych, ze względnym ryzykiem-2,6 (95% CI=1,3-3,0) [28].
Podobne rezultaty przedstawiają Edwards i wsp. (OR = 3,4
95% CI = 2,0-5,7) [8]. Brak jest natomiast do tej pory dowodów na istnienie związku pomiędzy otyłością a zespołem
HELLP [15].
Ryzyko cukrzycy ciężarnych rośnie wraz ze wzrostem
BMI, osiągając poziom RR-2,9 lub OR-3,6 u ciężarnych otyłych w porównaniu z kobietami o prawidłowej masie ciała
[1, 24, 27]. Identyfikacja kobiet z cukrzycą ciężarnych ma
ogromne znaczenie, bowiem choroba ta wiąże się z dwukrotnym wzrostem ryzyka chorób przebiegających z nadciśnieniem tętniczym i znamiennym prawdopodobieństwem urodzenia dziecka z cechami makrosomii.
Uważa się, że otyłość podwyższa ryzyko zakrzepicy
przez zwiększenie zastoju żylnego, wzrost lepkości krwi
oraz ułatwienie aktywacji kaskady krzepnięcia. W badaniach retrospektywnych stwierdzono, że częstość choroby
zakrzepowo-zatorowej u otyłych ciężarnych wynosiła
2,3% w porównaniu z 0,6% u kobiet z prawidłowym BMI
[8]. Z kolei analiza bazy danych ciężarnych z Londynu
(287 213 ciężarnych) wskazuje na częstość choroby zakrzepowo-zatorowej u otyłych stanowiącą 0,08% w porównaniu z 0,04% u ciężarnych z prawidłową masą ciała [24].
W konkluzji raportu RCOG, dotyczącego analizy zgonów
matek spowodowanych zatorowością płucną, zasugerowano, że otyłość jest najczęstszym czynnikiem ryzyka
choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży [5].
Większość badań oceniających częstość porodu przedwczesnego u otyłych kobiet wskazuje, że ryzyko porodu
przedwczesnego nie wzrasta, a nawet jest niższe (6,2% vs
11,2%) niż u ciężarnych z prawidłową masą ciała [11]. Natomiast z otyłością wiąże się problem przedłużającego się
czasu trwania ciąży, a częstość porodu po 42. tygodniu ciąży ulega podwojeniu u otyłych kobiet [19, 24]. Wyniki badań nad wpływem otyłości na poronienia samoistne są
kontrowersyjne, ale wzrost częstości poronień jest na pewno obserwowany w grupie kobiet z zaburzeniami płodności.
228
J. Przepieść, T. Laudański
Istotnym powikłaniem ciąży u kobiet otyłych jest większe prawdopodobieństwo nadmiernego przyrostu masy
ciała w czasie ciąży, co z kolei może mieć wpływ na brak
zdolności przywrócenia właściwej masy ciała po porodzie
i wyższy indeks masy ciała w późniejszym okresie życia,
przyczyniając się do zasadniczego wzrostu odległego ryzyka, zwłaszcza w odniesieniu do schorzeń układu krążenia
[23]. Nadmierny przyrost masy ciała między ciążami również wiąże się z niepomyślnym wynikiem okołoporodowym [29].
Powikłania płodowe w czasie ciąży
Otyłość ciężarnej może prowadzić do 3-4-krotnego
wzrostu częstości wrodzonych anomalii płodu, przede
wszystkim wad cewy nerwowej. Inne defekty wrodzone
związane z otyłością matki obejmują dwukrotny wzrost
ryzyka omphalocele i wad serca [25, 30, 31]. Otyłość nasila
ponadto niekorzystny wpływ cukrzycy na genezę wad
wrodzonych płodu, prowadząc do 3-krotnego wzrostu częstości występowania wad cewy nerwowej, defektów twarzoczaszki i układu mięśniowo-kostnego u kobiet otyłych
z towarzyszącą ciąży cukrzycą w porównaniu z kobietami
chorymi na cukrzycę, ale o prawidłowej masie ciała [17].
Przy rozważaniach o ryzyku wystąpienia wrodzonych nieprawidłowości płodu u kobiet z otyłością, należy zwrócić
uwagę na brak protekcyjnego działania standardowych
dawek kwasu foliowego, stosowanych w suplementacji
okołokoncepcyjnej [21]. Odrębnym zagadnieniem związanym pośrednio ze wzrostem częstości wad płodu jest ograniczenie dokładności i efektywności prenatalnych badań
ultrasonograficznych u kobiet otyłych, które prowadzi do
zwiększonej ilości niewykrytych wad strukturalnych.
Słabsza wizualizacja odnosi się przede wszystkim do serca, twarzoczaszki, kręgosłupa i pępowiny [10, 32].
Obszerne badania populacyjne ze Szwecji i Londynu
pokazują, że ryzyko śmierci płodu po 28. tygodniu u otyłych pierwiastek jest czterokrotnie wyższe niż u kobiet
z prawidłową masą ciała [3, 24]. Podobne obserwacje
dotyczą wieloródek, chociaż w nieco mniejszej skali
(OR = 2,0). Nohr i wsp. stwierdzili, że u otyłych ciężarnych
ryzyko obumarcia płodu rośnie wraz z wiekiem ciążowym,
począwszy od RR =1,9 w 20-27. tygodniu ciąży do 4,6 w terminie [18]. W ciąży u otyłych kobiet również częściej dochodzi do nagłych niewytłumaczalnych zgonów płodów,
które stanowią 3 wszystkich ciąż obumarłych [9].
Makrosomia płodu, definiowana jako masa urodzeniowa > 4000 g pociąga za sobą zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia dystocji barkowej, urazu porodowego,
zgonu okołoporodowego, a ponadto w takiej sytuacji częściej dochodzi do cięcia cesarskiego, urazu okolicy krocza,
zapalenia błon płodowych i krwotoku poporodowego. Istnieje wyraźna zależność pomiędzy otyłością matki oraz
makrosomią płodu. Ryzyko nadmiernej masy ciała płodu
jest proporcjonalne do masy ciała ciężarnej sprzed okresu
ciąży, co wyraża się 1,5-4-krotnym wzrostem prawdopodo-
bieństwa urodzenia dziecka z makrosomią [1, 13]. Obserwuje się również liniową zależność pomiędzy przyrostem
indeksu masy ciała w okresie ciąży a częstością makrosomii. Sytuacja odwrotna, tj. ryzyko urodzenia dziecka ze zbyt
małą masą ciała w odniesieniu do wieku ciążowego (SGA)
jest z kolei mniejsze u kobiet ze wzrastającym BMI [24].
Powikłania śródporodowe oraz w okresie połogu
Badania nad wpływem otyłości na przebieg porodu
wskazują, że otyłość wiąże się z częstszą indukcją porodu
(1,7-2,2 razy częściej), częstszym stosowaniem farmakologicznej stymulacji porodu i amniotomii, a także przynajmniej dwukrotnie wyższym odsetkiem cięć cesarskich [8,
13, 14]. Chociaż postulowano, że wskazaniami do cięcia cesarskiego u otyłych ciężarnych są powikłania ciąży, takie
jak cukrzyca czy schorzenia związane z nadciśnieniem
tętniczym, przynajmniej w kilku badaniach wykazano, że
otyłość matki jest niezależnym czynnikiem ryzyka cięcia
cesarskiego [1, 14, 26]. Mimo iż poród drogami natury po
przebytym cięciu cesarskim jest uznawany za względnie
bezpieczną opcję postępowania, badania Dunwald i wsp.
wskazują na mniejsze szanse powodzenia porodu drogami
natury u ciężarnych z otyłością oraz stopniowe zmniejszanie liczby podejmowanych prób porodu drogą pochwową
po przebytym cięciu cesarskim [6]. Cięcie cesarskie ze
swojej natury jest obarczone podwyższonym ryzykiem
powikłań anestezjologicznych, krwawienia oraz powikłań
infekcyjnych; w przypadku towarzyszącej otyłości ryzyko
to wzrasta w spektakularny sposób. Otyłe kobiety są narażone na 5-krotny wzrost ryzyka krwotoku poporodowego
po cięciu cesarskim, a w przypadku porodu drogami
natury ryzyko krwotoku wzrasta 1,5-krotnie [20]. Możliwość powikłań anestezjologicznych u kobiet otyłych wiąże
się przed wszystkim z trudnościami w intubacji dotchawiczej oraz wprowadzeniem znieczulenia przewodowego.
Częstość niepowodzeń w przeprowadzeniu znieczulenia
zewnątrzoponowego (OR = 19,4 95% CI = 5,6-71,8) jest następstwem trudności w identyfikacji punktów anatomicznych i topografii kręgosłupa. Ponadto otyłe pacjentki
mają zwiększone zaleganie treści żołądkowej i niższe pH
w żołądku, co podnosi ryzyko aspiracji i zachłystowego
zapalenia płuc. Powikłania infekcyjne porodu operacyjnego wyrażają się prawie trzykrotnym wzrostem częstości
zapalenia błony śluzowej macicy oraz dwukrotnym wzrostem zakażeń rany operacyjnej [20].
Dramatycznym powikłaniem porodu, wiążącym się
z otyłością, jest dystocja barkowa, która może prowadzić
do uszkodzenia splotu barkowego, niedotlenienia płodu,
złamań kości i zgonu noworodka. Chociaż sama otyłość,
jak pokazują badania Robinsona analizujące 45 877 porodów, nie jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym dystocji barkowej, to na pewno wiąże się z makrosomią płodu (kobiety z BMI > 30 rodzą dzieci z makrosomią 18 razy
częściej), która jest obecnie uważana za najważniejszy
czynnik ryzyka dystocji barkowej [22].
Otyłość jako czynnik ryzyka perinatalnego
Postępowanie w ciąży u otyłych kobiet
Trzeba wyraźnie podkreślić, że nie istnieje optymalny,
oparty na dowodach, sposób postępowania w ciąży, który
minimalizuje ryzyko położnicze u otyłych ciężarnych.
Aczkolwiek kliniczne rekomendacje, pojawiające się w niektórych publikacjach mają jedynie charakter sugestii wyrażających opinie ich autorów, to wydaje się, że mają one
duży walor praktyczny [4, 7, 33]. Istota zaleceń sprowadza
się do następujących propozycji:
– konieczności zredukowania masy ciała przed zajściem
w ciążę,
– rozważenia wyższej dawki suplementacji kwasu foliowego,
– obliczania BMI u każdej ciężarnej,
– udzielenia porady w zakresie właściwej diety,
– określenia ryzyka położniczego oraz ryzyka odległego
związanego z otyłością
– przeprowadzenia wczesnej ultrasonograficznej oceny
strukturalnej płodu,
– skryningu cukrzycy ciężarnych (stężenie cukru 1 godzina po posiłku) już od 20. tygodnia, powtarzanego
co 4 tygodnie,
– skryningu stanu przedrzucawkowego na podstawie
badania przepływu w tętnicach macicznych,
– profilaktyki przeciwzakrzepowej,
– zapewnienia odpowiedniego poziomu opieki anestezjologicznej (personel, wyposażenie, monitorowanie)
i położniczej w czasie porodu (doświadczenie i umiejętności operatora).
Piśmiennictwo
[1] Baeten J.M., Bukusi E.A., Lambe M. (2001) Pregnancy com-
plications and outcomes among overweight and obese nulliparous women. Am. J. Public. Health 91: 436-40.
[2] Banegas J.R., Lopez-Garcia E. et al. (2003) A simple estimate
of mortality attributable to excess weight in the European
Union. Eur. J. Clin. Nutr. 57: 201-8.
[3] Cnattingius S., Berstrom R. et al. (1998) Prepregnancy weight
and the risk of adverse pregnancy outcomes. En. Engl. J.
Med. 338: 147-52.
[4] Di Lillo M., Hendrix N. et al. (2009) Ciąża u otyłych kobiet:
co należy wiedzieć? Ginekologia po Dyplomie 11: 12-9.
[5] Drife J. (2001) Thrombosis and thromboembolism. [w:]
Confidential Enqiry Into Maternal Death’s 1997-1999. London
RCOG: 4974.
[6] Durnwald C.P., Ehrenberg H.M., Mercer B.M. (2004) The im-
pact of maternal obesity and weight gain on vaginal birth
after caesarean section succes. Am. J. Obstet. Gynecol. 191:
954-7.
[7] Duvekot J.J. (2005) Pregnancy and obesity: practical implications. Eur. Clinits Obstet. Gynaecol. 1: 74-88.
[8] Edwards L.E., Hellerstedt W.L. et al. (1996) Pregnancy com-
plications and birth outcomes in obese and normal-weight
women: effects of gestational weight change. Obstet. Gyne-
col. 87: 389-94.
[9] Froen J.F., Arnestad M. et al. (2001) Risk factors for sudden
intra uterine unexplained death: epidemiologic characte-
229
riscs of singleton cases in Oslo, Norway, 1986-1995. Am. J.
Obstet. Gynecol. 184: 694-702.
[10] Hendler I., Blackwell S.C., Bujold E., et al. (2004) The impact
of maternal obesity on midtrimester sonographic wizualization of fetal cardiac and craniospinal structures. Int. J. Obes.
28: 1607-11.
[11] Hendler I., Goldenberg R.L. et al. (2005) The preterm pre-
diction study: Association between maternal body mass index and spontaneous and indicated preterm birth. Am. J.
Obstet. Gynecol. 192: 882-6.
[12] Jarosz M., Rychlik E. (2008) Overweight and obesity among
adults in Poland, 1983-2005. Adv. Med. Sci. 53: 158-66.
[13] Jensen H., Agger A.O., Rasmussen K.L. (1999) The influence
of prepregnancy body mass index on labor complications.
Acta Obstet. Gynecol. Scand. 78: 799-802.
[14] Jensen D.M., Damm T., Sorensen B. et al. (2003) Pregnancy
outcome and prepregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women. Am. J. Obstet. Gynecol. 189:
239-44.
[15] Martin J.N., May W. et al. (2000) Increasing maternal weight:
a risk factor for preeclampsia/eclampsia but appaently not
for HELLP syndrome. South Med. J. 93: 686-91.
[16] Moller C.E. (1938) Course of pregnancy labor and puerperium in overweight primiparas. Acta Obstet. Gynecol. Scand.
18:, 226-36.
[17] Moore L.L., Singer M.R. et al. (2000) A prospective study of
the risk of congenital defects associated with maternal obesity and diabetes mellitus. Epidemiology 11: 689-94.
[18] Nohr E.A., Bech B.H. et al. (2005) Prepregnancy obesity and
fetal death: a study within the Danish National Birth Cohrt.
Obstet. Gynecol. 106: 250-9.
[19] O’Brien T.E., Ray J.G., Chan W.S. (2003) Maternal body mass
index and the risk of preeclapsia: a systematic overview.
Epidemiology 14: 368-74.
[20] Perlow J.H., Morgan M.A. (1994) Massive maternal obesity
and preoperative caesarean morbidity. Am. J. Obstet. Gynecol. 170: 560-5.
[21] Ramachenderan J., Bradford J., Maclean M. (2008) Maternal
obesity and pregnancy complications: a review. Austr. &
New Zeal. J. Obstet. Gynecol. 48: 228-35.
[22] Robinson H., Tkatch S. et al. (2003) Is maternal obesity a predictor of shoulder dystocia? Obstet. Gynecol. 101: 24-7.
[23] Rooney B.L., Schauberger C.W. (2002) Excess pregnancy
weight gain and long-term obesity: one decade later. Obstet.
Gynecol. 100: 245-52.
[24] Sebire N.J., Jolly M. et al. (2001) Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287 213 pregnancies in London.
Int. J. Obes. relat. Metabol. Disord. 25: 1175-82.
[25] Shaw G.M., Velie E.M., Schaffer D. (1996) Risk of neural tube
tefect-affected pregnancies among obese women. JAMA 275:
1093-6.
[26] Sheiner E., Levy A., Manes P.S. et al. (2004) Maternal obesity
as an independent risk factor for caesarean delivery. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 18: 196-201.
[27] Solomon G.G., Willett W.C. et al. (1997) A prospective study
of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus.
JAMA 278: 1078-83.
[28] Thadani R., Stampfer M.J. et al. (1999) High body mass index
and hypercholesterolemia: risk of hypertensive disorders of
pregnancy. Obstet. Gynecol. 94: 543-50.
[29] Villamor E., Cnattingius S. (2006) Interpregnancy weight
change and risk of adverse pregnancy outcomes: A population based study. Lancet 368: 1164-70.
[30] Watkins M.L., Rasmussen S.A. et al. (2003) Maternal obesity
and risk for birth defects. Pediatrics 11: 1152-8.
[31] Weller M.M., Louik C. et al. (1996) Pregnant weight in relation to risk of neural tube defects. JAMA 275: 1089-92.
230
J. Przepieść, T. Laudański
[32] Wolfe H.M., Sokol R.J. et al. (1990) Maternal obesity: A potential source of error in sonographic prenatal diagnosis.
Obstet. Gynecol. 76: 339-42.
[33] Yu C.K.H., Teoh T.G., Robinson S. (2006) Obesity in pregnancy. BJOG 113: 1117-25.
J
Jerzy Przepieść
Klinika Perinatologii
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
e-mail: [email protected]
Obesity as a perinatal risk factor
Obesity is a most frequent obstetric risk factor in pregnancy. Important complications during pregnancy are hypertensive disorders,
gestational diabetes mellitus, thromboembolic disorders. The incidence of labour induction or augmentation, cesarean section,
postpartum haemorrhage is also increased. Fetal and neonatal consequences of obesity include increased rate of congenital anomalies, stillbirth, macrosomia and shoulder dystocia. The aim was to review the potential hazards associated with maternal obesity
and practical implications for obstetricians.
Key words: pregnancy, obesity, pregnancy complications