Wniosek

ubezpieczenia
Wniosek
o wypłatę świadczenia z tytułu śmierci z dowolnej przyczyny/śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku
Ubezpieczonego w ramach grupowego ubezpieczenia na życie Korzystających PKO Leasing S.A. „LIFE”
oraz Drugiej Opinii Lekarskiej
Umowa generalna nr UB/01/2009/SWBA
Zgłaszane roszczenie dotyczy:
śmierci z dowolnej przyczyny
śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku
Ubezpieczony
Numer umowy leasingowej
Liczba Ubezpieczonych objętych ochroną w ramach umowy leasingu wymienionej powyżej
PESEL
Imiona i nazwisko
Adres korespondencyjny
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
/
Numer domu/lokalu
Kraj
Dane dotyczące zgonu
D D
M M
R R R R
Data zgonu
Miejsce zgonu
Przyczyna i okoliczności zgonu (wyczerpująco):
Czy Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny?
Tak
Nie
Czy Ubezpieczony w chwili wypadku znajdował się pod wpływem alkoholu?
Tak
Nie
Czy był spisany protokół policyjny lub protokół przedstawiciela BHP w zakładzie pracy?
Tak
Nie
Czy była przeprowadzona sekcja zwłok?
Tak
Nie
Czy w związku ze śmiercią/wypadkiem toczy się postępowanie sądowe?
Jeśli tak, należy podać sygnaturę akt sprawy.
Tak
Nie
Adres policji, prokuratury w przypadku, kiedy w sprawie zdarzenia ubezpieczeniowego toczy się bądź zakończyło się postępowanie:
Adres przychodni podstawowej opieki zdrowotnej, w której leczył się Ubezpieczony:
Adres innych placówek medycznych (szpital, poradnie specjalistyczne), w których leczył się Ubezpieczony:
Osoba zgłaszająca roszczenie
Imiona i nazwisko
Telefon
Adres e-mail
Adres korespondencyjny
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
/
Numer domu/lokalu
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości
Kraj
Odbiór świadczenia
W przypadku osób prawnych
Telefon
Uposażony/Uprawniony* do odbioru świadczenia (nazwa, REGON)
Zgodnie z ustawą o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu Towarzystwo jest zobowiązane zidentyfikować beneficjenta rzeczywistego. Jeżeli istnieje taka osoba
prosimy zaznaczyć jedną z poniższych opcji:
osoba fizyczna będąca właścicielem osoby prawnej uprawnionej do otrzymania środków
osoba fizyczna posiadająca więcej niż 25% udziałów/akcji/głosów w zgromadzeniu wspólników w osobie prawnej uprawnionej do otrzymania środków (np. udziałowiec posiadający więcej niż 25% udziałów w danej spółce)
PESEL
Imiona i nazwisko
Kod pocztowy
Miejscowość
/
Numer domu/lokalu
Ulica
Kraj
W przypadku osób fizycznych
Uposażony/Uprawniony* do odbioru świadczenia (imię i nazwisko)
Telefon
PESEL lub data urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Adres korespondencyjny
Udział procentowy
Seria i numer dokumentu tożsamości
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
dowód osobisty
paszport
inny (podać jaki)
/
Numer domu/lokalu
Kraj
Forma wypłaty świadczenia
Przelew bankowy
Właściciel rachunku bankowego
Adres właściciela rachunku bankowego
Numer rachunku bankowego
Przekaz pocztowy
Adres
Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą.
D D M M R R R R
Miejscowość
Data
Podpis osoby zgłaszającej roszczenie
Oświadczenia
Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie (00-867) przy
ul. Chłodnej 51 (Towarzystwo), oraz przez podmioty z Grupy AXA świadczące usługi na rzecz Towarzystwa, do celów związanych z obsługą zgłoszonego roszczenia oraz do celów
archiwalnych. Zostałem(am) poinformowany(a) o tym, że AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. jest administratorem moich danych osobowych.
Niniejszym oświadczam, że jestem świadomy(a), iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne oraz że mam prawo wglądu do moich danych osobowych oraz prawo
ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania moich danych ze względu na szczególną sytuację oraz
wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych.
Ja niżej podpisany(a) zgadzam się, aby pisemne oświadczenia lekarzy, którzy leczyli i opiekowali się mną, oraz wszystkie inne wymagane dokumenty stanowiły i tworzyły część
niniejszej dokumentacji ubezpieczeniowej. Niniejszym upoważniam każdego lekarza, szpital, placówkę medyczną, właściwy ZUS, towarzystwo ubezpieczeniowe lub osobę,
która posiada dane o moim stanie zdrowia, do udzielenia informacji i udostępnienia kopii dokumentacji związanych z przebytymi przeze mnie chorobami, pobytami w szpitalu,
wynikami badań, poradniami lub diagnozą medyczną oraz leczeniem.
Wyrażam zgodę na przekazywanie Towarzystwu przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniobiorców, którzy udzielili mi świadczeń opieki
zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie uzyskanych w ten sposób moich danych, w tym danych o stanie zdrowia.
Tak
Nie
D D M M R R R R
Miejscowość
Data
Podpis osoby zgłaszającej roszczenie
Dokumenty potrzebne do zgłoszenia roszczenia
Prosimy przekazać do Pol-Assistance Sp. z o.o. następujące dokumenty w postaci oryginałów lub kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez odpowiednio: Ubezpieczającego, notariusza, pracownika USC, pracownika Towarzystwa, Brokera lub Agenta bądź – w przypadku dokumentacji medycznej – pracownika placówki medycznej, z której
pochodzi dokumentacja:
1) odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego lub kopię odpisu
2) kopię karty statystycznej do karty zgonu, lub innego dokumentu potwierdzającego przyczynę zgonu
3)kopię dokumentacji medycznej potwierdzającej wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego, w tym:
– kopię karty wyjazdowej pogotowia ratunkowego (jeśli było wzywane)
– kopię dokumentacji medycznej z przychodni, szpitala, innych placówek medycznych z leczenia Ubezpieczonego, będącej w posiadaniu zgłaszającego roszczenie, obejmującej okres 1 roku przed przystąpieniem do ubezpieczenia i okres od dnia przystąpienia do ubezpieczenia do momentu zgłoszenia roszczenia
4)kopię protokołu policyjnego lub postanowienia z prokuratury, o ile w sprawie okoliczności zdarzenia ubezpieczeniowego policja lub prokuratura prowadziły postępowanie
5)kopię protokołu powypadkowego sporządzonego przez Komisję BHP, o ile zdarzenie zaistniało w zakładzie pracy
6) kopię dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia (nie dotyczy Ubezpieczającego)
*N
iepotrzebne skreślić.
Dodatkowo do wniosku o wypłatę świadczenia załączane są przez Pol-Assistance Sp. z o.o. oryginały lub kopie poświadczone za zgodność z oryginałem następujących
dokumentów:
1) deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia
2) pierwotnego harmonogramu opłat leasingowych
Dokumenty należy wysłać na adres:
Pol-Assistance Sp. z o.o.
Dział: PKO Leasing „LIFE”
02-672 Warszawa, ul. Domaniewska 34a
tel. 22 318 82 82, adres e-mail: [email protected]
Wypełnia Agent/Broker
Wysokość sumy ubezpieczenia zgodnie z umową
ubezpieczenia obliczanej na dzień śmierci Ubezpieczonego
zł
Numer rachunku bankowego, na który AXA przekaże środki niezbędne do wypłaty świadczenia
D D M M R R R R
Pieczątka imienna i podpis
Data
12090216
Imię i nazwisko upoważnionego przedstawiciela Agenta/Brokera