Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu czasowej niezdolności do
Transkrypt
Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu czasowej niezdolności do
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu czasowej niezdolności do pracy/hospitalizacji/czasowej niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku/hospitalizacji w wyniku nieszczęśliwego wypadku/poważnego zachorowania* Ubezpieczonego w ramach grupowego ubezpieczenia na życie Korzystających PKO Leasing S.A. „LIFE” oraz Drugiej Opinii Lekarskiej Umowa generalna nr UB/01/2009/SWBA Zgłaszane roszczenie dotyczy: czasowej niezdolności do pracy hospitalizacji czasowej niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku hospitalizacji w wyniku nieszczęśliwego wypadku poważnego zachorowania Ubezpieczony Numer umowy leasingowej Liczba Ubezpieczonych objętych ochroną w ramach umowy leasingu wymienionej powyżej PESEL Imiona i nazwisko Adres korespondencyjny Miejscowość Telefon Kod pocztowy Ulica / Numer domu/lokalu Kraj Adres e-mail Dane dotyczące zdarzenia ubezpieczeniowego Data rozpoczęcia czasowej niezdolności do pracy/czasowej niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku/hospitalizacji/ hospitalizacji w wyniku nieszczęśliwego wypadku/poważnego zachorowania* D D M M R R R R Przyczyna czasowej niezdolności do pracy/czasowej niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku/hospitalizacji/hospitalizacji w wyniku nieszczęśliwego wypadku/ poważnego zachorowania*: Przyczyna i okoliczności wypadku: Adres szpitala, w którym Ubezpieczony był leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem ubezpieczeniowym: Jeśli zgłoszone roszczenie związane jest z następstwem NW, prosimy o odpowiedź na poniższe pytania. Dane dotyczące wypadku, będącego przyczyną zdarzenia ubezpieczeniowego: Czy Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny? Tak Nie Czy Ubezpieczony w chwili wypadku znajdował się pod wpływem alkoholu? Tak Nie Czy był spisany protokół policyjny lub protokół przedstawiciela BHP w zakładzie pracy? Tak Nie Czy była przeprowadzona sekcja zwłok? Tak Nie Czy w związku ze śmiercią/wypadkiem toczy się postępowanie sądowe? Jeśli tak, należy podać sygnaturę akt sprawy. Tak Nie Adres policji, prokuratury w przypadku, kiedy w sprawie zdarzenia ubezpieczeniowego toczy się bądź zakończyło się postępowanie: Adres przychodni podstawowej opieki zdrowotnej, w której leczył się Ubezpieczony Adres innych placówek medycznych (szpital, poradnie specjalistyczne), w których leczył się Ubezpieczony: AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości Osoba zgłaszająca roszczenie Imiona i nazwisko Telefon Adres e-mail Adres korespondencyjny Kod pocztowy Miejscowość / Numer domu/lokalu Ulica Kraj Odbiór świadczenia W przypadku osób prawnych Telefon Uposażony/Uprawniony* do odbioru świadczenia (nazwa, REGON) Zgodnie z ustawą o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu Towarzystwo jest zobowiązane zidentyfikować beneficjenta rzeczywistego. Jeżeli istnieje taka osoba prosimy zaznaczyć jedną z poniższych opcji: osoba fizyczna będąca właścicielem osoby prawnej uprawnionej do otrzymania środków osoba fizyczna posiadająca więcej niż 25% udziałów/akcji/głosów w zgromadzeniu wspólników w osobie prawnej uprawnionej do otrzymania środków (np. udziałowiec posiadający więcej niż 25% udziałów w danej spółce) PESEL Imiona i nazwisko Kod pocztowy Miejscowość / Numer domu/lokalu Ulica Kraj W przypadku osób fizycznych Uposażony/Uprawniony* do odbioru świadczenia (imię i nazwisko) Telefon PESEL lub data urodzenia Stopień pokrewieństwa Adres korespondencyjny Udział procentowy Seria i numer dokumentu tożsamości Kod pocztowy Miejscowość Ulica dowód osobisty paszport inny (podać jaki) / Numer domu/lokalu Kraj Forma wypłaty świadczenia Przelew bankowy Właściciel rachunku bankowego Adres właściciela rachunku bankowego Numer rachunku bankowego Przekaz pocztowy Adres Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą. D D M M R R R R Miejscowość Data Podpis osoby zgłaszającej roszczenie Oświadczenia Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51 (Towarzystwo), oraz przez podmioty z Grupy AXA świadczące usługi na rzecz Towarzystwa, do celów związanych z obsługą zgłoszonego roszczenia oraz do celów archiwalnych. Zostałem(am) poinformowany(a) o tym, że AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. jest administratorem moich danych osobowych. Niniejszym oświadczam, że jestem świadomy(a), iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne oraz że mam prawo wglądu do moich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania moich danych ze względu na szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych. Ja niżej podpisany(a) zgadzam się, aby pisemne oświadczenia lekarzy, którzy leczyli i opiekowali się mną, oraz wszystkie inne wymagane dokumenty stanowiły i tworzyły część niniejszej dokumentacji ubezpieczeniowej. Niniejszym upoważniam każdego lekarza, szpital, placówkę medyczną, właściwy ZUS, towarzystwo ubezpieczeniowe lub osobę, która posiada dane o moim stanie zdrowia, do udzielenia informacji i udostępnienia kopii dokumentacji związanych z przebytymi przeze mnie chorobami, pobytami w szpitalu, wynikami badań, poradniami lub diagnozą medyczną oraz leczeniem. Wyrażam zgodę na przekazywanie Towarzystwu przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniobiorców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie uzyskanych w ten sposób moich danych, w tym danych o stanie zdrowia. Tak Nie D D M M R R R R Miejscowość * Niepotrzebne skreślić. Data Podpis osoby zgłaszającej roszczenie Dokumenty potrzebne do zgłoszenia roszczenia Prosimy przekazać do Pol-Assistance Sp. z o.o. następujące dokumenty w postaci oryginałów lub kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez odpowiednio: Ubezpieczającego, notariusza, pracownika USC, pracownika Towarzystwa, Brokera lub Agenta bądź – w przypadku dokumentacji medycznej – pracownika placówki medycznej, z której pochodzi dokumentacja: 1) 2) kopię protokołu policyjnego lub postanowienia z prokuratury, o ile w sprawie okoliczności zdarzenia ubezpieczeniowego policja lub prokuratura prowadziły postępowanie kopię dokumentacji medycznej potwierdzającej wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego, w tym: – kopię karty wyjazdowej pogotowia ratunkowego (o ile było wzywane) – kopię dokumentacji medycznej z leczenia Ubezpieczonego, obejmującej okres 1 roku przed przystąpieniem do ubezpieczenia i okres od dnia przystąpienia do ubezpieczenia do momentu zgłoszenia roszczenia dodatkowo: – kopię zwolnienia lekarskiego – w przypadku czasowej niezdolności do pracy – kopię karty leczenia szpitalnego – w przypadku hospitalizacji 5) kopię protokołu powypadkowego sporządzonego przez Komisję BHP, o ile zdarzenie zaistniało w zakładzie pracy 6) kopię dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia (nie dotyczy Ubezpieczającego) Dodatkowo do wniosku o wypłatę świadczenia załączane są przez Pol-Assistance Sp. z o.o. oryginały lub kopie poświadczone za zgodność z oryginałem następujących dokumentów: 1) deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia 2) pierwotnego harmonogramu opłat leasingowych Dokumenty należy wysłać na adres: Pol-Assistance Sp. z o.o. Dział: PKO Leasing „LIFE” 02-672 Warszawa, ul. Domaniewska 34a tel. 22 318 82 82, adres e-mail: [email protected] Wypełnia Agent/Broker Wysokość sumy ubezpieczenia zgodnie z umową ubezpieczenia zł Numer rachunku bankowego, na który AXA przekaże środki niezbędne do wypłaty świadczenia D D M M R R R R Pieczątka imienna i podpis Data 12100216 Imię i nazwisko upoważnionego przedstawiciela Agenta/Brokera