- , którą zobowiązuję się spłacić w miesięcznych ratach

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI Z MIĘDZYZAKŁADOWEJ KASY ZAPOMOGOWOPOŻYCZKOWEJ PRACOWNIKÓW OŚWIATY W PŁOCKU
DANE INDENTYFIKACYJNE
1. Nazwisko
2. Pierwsze imię
3. Drugie imię
4. Numer ewidencyjny PESEL
5. Wykonywany zawód (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Administracja, obsługa
Nauczyciel
6. Telefon
Emeryt
7. Telefon komórkowy
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
8. Ulica
9. Nr domu
11. Miejscowość
10. Nr lokalu
12. Kod pocztowy
13. Poczta
MIEJSCE PRACY
14. Nazwa placówki
zł.
Proszę o udzielenie mi pożyczki w kwocie
słownie:
, którą zobowiązuję się spłacić w
Liczba rat
miesięcznych ratach - poczynając od miesiąca
m
m
-
r
r
r
r
przez potrącenie z wynagrodzenia, zasiłku chorobowego i zasiłku wychowawczego*
wypłacanego mi przez Zakład Pracy.
Przyznaną pożyczkę proszę:*
1. przekazać na konto:
Właściciel konta
nr rachunku:
-
-
-
-
-
2. wypłacić mi w gotówce lub czekiem.
W przypadku skreślenia mnie z listy członków MKZP, wyrażam zgodę na pokrycie z moich wkładów i
przypadającego mi wynagrodzenia za pracę oraz zasiłku chorobowego i zasiłku wychowawczego
całego zadłużenia wykazanego księgami Kasy oraz upoważniam Kasę do bezpośredniego podjęcia u
każdego mojego pracodawcy kwoty równej temu zadłużeniu.
Oświadczam, że mój średni miesięczny zarobek w ostatnich trzech miesiącach wyniósł
zł.
Proponuję jako poręczycieli:
1. Pan/pani
zamieszkały(a) w
Imię
Nazwisko
Ulica
Nr lokalu
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
2. Pan/pani
zamieszkały(a) w
Imię
Nazwisko
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Data wypełnienia wniosku:
Podpis składającego wniosek
r
r
r
r
* - niepotrzebne skreślić
-
m
m
-
d
d
Nr lokalu
WYPEŁNIĆ W ZAKŁADZIE PRACY LUB W SIEDZIBIE MKZP
W razie nieuregulowania we właściwym terminie pożyczki zaciągniętej przez w/w wnioskodawcę, lub w przypadku jego śmierci
wyrażamy zgodę, jako solidarnie zobowiązani, na pokrycie należnej Kasie kwoty z naszych wkładów i wynagrodzeń za pracę i
upoważniamy MKZP do bezpośredniego podjęcia w takim przypadku, u każdego naszego pracodawcy, kwoty równej temu
zadłużeniu.
1.
Nazwisko i imię poręczyciela
Podpis poręczyciela
Zatrudnienie poręczyciela**
2.
Nazwisko i imię poręczyciela
Podpis poręczyciela
Zatrudnienie poręczyciela**
Potwierdzam zatrudnienie oraz własnoręczność podpisów poręczycieli i wnioskodawcy
Miejscowość i data
Pieczęć zakładu pracy i podpis
WYPEŁNIA MKZP
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym powierdzam członkowstwo niżej wymienionych osób oraz poniższe dane:
Stan wkładów
Stan zobowiązań (pożyczek)
Kwota poręczonych pożyczek
Stan wkładów
Stan zobowiązań (pożyczek)
Kwota poręczonych pożyczek
Stan wkładów
Stan zobowiązań (pożyczek)
Kwota poręczonych pożyczek
Wnioskodawca
1. poręczyciel
2. poręczyciel
Pracodawca partycypuje w kosztach utrzymania MKZP***
Podpis księgowego MKZP
Data
r
r
r
r
-
m
m
-
d
d
Decyzją zarządu Międzyzakładowej Kasy Zapomogowo-Pożyczkowej Pracowników Oświaty w
zł.
Płocku przyznano wnioskodawcy pożyczkę w kwocie
słownie:
Liczba rat
, płatną w ratach
poczynając od miesiąca
m
m
-
r
r
r
r
ZARZĄD MKZP
Skarbnik
Przewodniczący
Sekretarz
Kwotę
zł. słownie:
przekazano na rachunek wskazany drugostronnie we
wniosku/wypłacono wnioskodawcy gotówką/czekiem*
w dniu:
r
r
r
Podpis wypłacającego
r
-
Seria i nr czeku
m
m
-
d
d
Podpis otrzymującego gotówkę lub dokonującego przelewu
* - niepotrzebne skreślić
**- wpisać odpowiednio: jest pracownikiem stałym / w okresie wypowiedzenia / w okresie próbnym
*** - wpisać "TAK" albo "NIE"