Nr tel. …............................. Powiatowy Zarząd

.......................................................
miejscowość i data
........................................................
Imię i nazwisko
.......................................................
Adres
.......................................................
PESEL .............................................
NIP .................................................
Nr tel. ….............................
Powiatowy Zarząd Geodezji,
Kartografii, Katastru
i Nieruchomości w Gnieźnie
al. Reymonta 21 b
62-200 Gniezno
WNIOSEK
Proszę o czasowe wyłączenie z produkcji gruntów rolnych, oznaczonych
w ewidencji gruntów i budynków jako działka /i .......................................
położonych w miejscowości ….................................................................,
gmina ...................................... o powierzchni …............................... ha,
…........................................................................................................
w związku z prowadzoną eksploatacją kruszywa naturalnego.
..............................................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:

wyrys i wypis z planu lub decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu,

koncesja na wydobywanie kopalin,

projekt zagospodarowania złoża,

plan ruchu zakładu górniczego zatwierdzony przez właściwy urząd,

kopia mapy z zaznaczonym obszarem górniczym i polem górniczym,

kopia dokumentu własności lub oświadczenie o prawie do dysponowania gruntem,

odpis KRS jeśli wnioskodawca nie jest osoba fizyczną.