Załącznik 3. - EKOLINIA Mariusz Mieszkowicz

Załącznik nr 3. Oświadczenie dotyczące powiązań kapitałowych i osobowych.
Wykonawca/pieczątka:
…………………, dn. ……………
NIP …………………………………………………
REGON …………………………………………….
Oświadczenie o braku powiązań
osobowych i kapitałowych
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe którego przedmiotem jest realizacja zadania pn. "Zakup
linii do produkcji maszyn do recyklingu tworzyw sztucznych" - zapytanie ofertowe nr 1/2017 z
dnia 20 stycznia 2017 r. na potrzeby realizacji projektu pn. "Wprowadzenie nowej generacji
maszyn do recyklingu tworzyw sztucznych EKOLINIA GRIND 2.0. poprzez wdrożenie
wyników prac B+R przedsiębiorstwa EKOLINIA Mariusz Mieszkowicz” realizowanego w
ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014 2020, Oś priorytetowa I. Konkurencyjna i innowacyjna gospodarka, Działanie: 1.4 Wsparcie
MŚP, Poddziałanie: 1.4.1 Dotacje bezpośrednie, Wniosek o dofinansowanie Projektu nr:
RPPK.01.04.01-18-0055/16 z dnia 29 kwietnia 2016 r.
Oświadczam(y), że nie jestem(śmy) powiązani z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo.
Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między
zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w mieniu
zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu zamawiającego czynności związane
z przygotowaniem i przeprowadzaniem procedury wyboru wykonawcy, a wykonawcą,
polegające w szczególności na:
1) uczestniczeniu w spółce, jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
2) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji,
3) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta,
pełnomocnika,
4) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa
w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w
linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.
………………………………………………………………………
data i podpis upoważnionego przedstawiciela Dostawcy