Formularz zgłoszeniowy - Muzeum Bliżej Nas

...................................................
miejsce, data
Muzeum Narodowe w Kielcach
Dział Edukacji
Plac Zamkowy 1
25-010 Kielce
tel. 41 344 40 14 wew. 239
tel. kom. 660 957 875
[email protected]
Współpraca w projekcie
Muzeum bliżej nas
- formularz zgłoszeniowy
l.p
1
Dane do uzupełnienia
Pełna nazwa jednostki organizacyjnej.
2
Cele statutowe jednostki organizacyjnej
zgodne z celami projektu Muzeum bliżej nas
(jedno zwięzłe zdanie).
3
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej jednostkę
organizacyjną do współpracy.
Adres korespondencyjny do jednostki
organizacyjnej.
4
5
6
Wypełnia partner w projekcie
Telefon kontaktowy do osoby zgłaszającej
jednostkę organizacyjną.
e-mali do osoby zgłaszającej jednostkę
organizacyjną.
Formatkę proszę przesłać pocztą, e-mailem lub dostarczyć do Muzeum Narodowego w Kielcach na adres wskazany
wyżej.
Oświadczam, że podane dane są prawdziwe i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych – wyłącznie
do użytku wewnętrznego Centralnego Instytutu Ochrony Pracy – Państwowego Instytutu Badawczego (zgodnie z
Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych, Dz. U 97 Nr 133 poz. 883 z późn. Zmian.)
…....................................................
pieczęć partnera
…...……....................................................
data, podpis osoby zgłaszającej jednostkę organizacyjną