Wniosek o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej

Załącznik nr 1
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W LICYTACJI ELEKTORNICZNEJ
Dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie licytacji elektronicznej na „Dostawę
sprzętu komputerowego” znak postępowania ZP/LE/132/2011/WIN
Dane dotyczące Wykonawcy
Niniejszy wniosek zostaje złoŜony przez:
Lp.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Siedziba
ADRES DO KORESPONDENCJI:
Adres
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
Telefon
e-mail
Faks
e-mail
OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW:
Imię i nazwisko
Nr telefonu
Nr faksu
Nawiązując do ogłoszonego postępowania prowadzonego w trybie licytacji
elektronicznej oznaczonego symbolem ZP/LE/132/2011/WIN, niniejszym
składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu pn. „Dostawa
sprzętu komputerowego”
1. Załogowałem(liśmy) się na Platformie Licytacji Elektronicznej udostępnionej przez
Urząd Zamówień Publicznych pod adresem: http://licytacje.uzp.gov.pl i posiadam(y)
login: ...................................................................
(login naleŜy podać dokładnie stosując te same znaki, w tym duŜe i małe litery, jeśli takie
zarejestrowano przy rejestracji)
2. Oświadczam(amy) Ŝe:
a) Zapoznałem(liśmy) się z treścią ogłoszenia o zamówieniu (wraz z załącznikami
zamieszczonymi na stronie internetowej Zamawiającego pod adresem
http://bip.um.wroc.pl),i przyjmuję (my) warunki w nim zawarte.
b) wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam
powierzyć podwykonawcom*, w tym:
Zakres powierzonych prac .......................................................................................
c) gwarantuję (emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z ogłoszeniem wraz
z załącznikami w szczególności opisem przedmiotu zamówienia zamieszczonym na
stronie Zamawiającego.
3. Oświadczam, Ŝe występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba
prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum.*
4. Oświadczam, Ŝe podpisuję niniejszy wniosek jako osoba do tego upowaŜniona na
podstawie załączonego: pełnomocnictwa / odpisu z ewidencji działalności
gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego *
5. Do niniejszego wniosku załączamy następujące dokumenty:
1) .....................................
2) .....................................
3) .....................................
4) .....................................
* - niepotrzebne skreślić
Upełnomocniony przedstawiciel
Wykonawcy:
........................................................
(pieczątka i podpis)
Data : .............................................