wniosek o przyznanie stypendium 2014 2015
Transkrypt
wniosek o przyznanie stypendium 2014 2015
Numer wniosku (wypełnia MCP): ZS.4102 - /14 Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu: Małopolski program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych na rok szkolny 2014/2015 (wypełnia MCP) Imię i nazwisko ucznia/uczennicy Imię i nazwisko Wnioskodawcy* Imię i nazwisko Opiekuna dydaktycznego * Wnioskodawca – rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego ucznia/niepełnoletniej uczennicy. CZEŚĆ I WNIOSKU - DANE OSOBOWE Dane ucznia/uczennicy 1. Imię i nazwisko: 2. PESEL: 3. Data i miejsce ur.: 4. Imiona rodziców: 5. Adres zamieszkania: ulica ........................................................................... nr domu .......... nr mieszkania ................. - kod pocztowy poczta ............................................................................ miejscowość …….…………………..…………..................... gmina…….........……….………...… powiat….....................................................................województwo ……………….………...…… 6. Adres do korespondencji: (wypełnić jeŜeli jest inny niŜ adres zamieszkania) ulica .......................................................................... nr domu .......... nr mieszkania .................. - kod pocztowy poczta ............................................................................ miejscowość …….…………………..…………..................... gmina…….........……….……..…… powiat….....................................................................województwo ……………….…...………… 7. Telefon kontaktowy: (obowiązkowo) 8. E-mail: (obowiązkowo) Dane Wnioskodawcy - rodzica/ opiekuna prawnego niepełnoletniego/ej ucznia/uczennicy (wypełnić w przypadku, kiedy uczeń/uczennica ubiegający/a się o stypendium jest niepełnoletni/a): 1. Imię i nazwisko: 2. PESEL: 3. Adres do korespondencji: ulica .............................................................................................................................. nr domu ...................... nr mieszkania ........................ kod pocztowy miejscowość powiat - poczta ......................................................................................................................................... ………………….……….……………………………….................. …............................................................................................ gmina województwo ……………...……....…………………......………… ……………………….……………....................................... 4. Telefon kontaktowy: (obowiązkowo) 5. E-mail: Strona 2 z 12 Miejsce zameldowania ucznia/uczennicy: miejscowość.…………………..…………..................... gmina…….........……….……..……….. powiat….................................................................. województwo……………….………….. Czy uczeń/uczennica posiada stałe zameldowanie na obszarze wiejskim?* (za obszar wiejski uznaje się gminy wiejskie lub miasta do 5 tys. mieszkańców): TAK NIE * naleŜy zakreślić właściwe pole Oświadczenie o niepełnosprawności dziecka - członka rodziny ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium: Oświadczam, Ŝe członkiem rodziny ucznia/uczennicy* JEST NIE JEST dziecko niepełnosprawne legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności (dziecko w wieku do ukończenia 16 roku Ŝycia) lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.). Definicja dziecka niepełnosprawnego zgodna z zapisami Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1456 z późn. zm.). Nr orzeczenia lekarskiego potwierdzającego niepełnosprawność dziecka: .............................................................................................................................................................................. W przypadku posiadania takiego orzeczenia, naleŜy dołączyć do wniosku jego kserokopię, potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę/ pełnoletniego ucznia/uczennicę. *naleŜy zakreślić właściwe pole Oświadczenie Wnioskodawcy – rodzica/ opiekuna prawnego niepełnoletniego/ej ucznia/uczennicy (wypełnić w przypadku, kiedy uczeń/uczennica jest niepełnoletni/a) Niniejszym oświadczam, Ŝe jestem umocowany/a prawnie do występowania w imieniu niepełnoletniego ucznia/ niepełnoletniej uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium niniejszym wnioskiem. ……………………………………………… Podpis Wnioskodawcy Strona 3 z 12 Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z następujących osób: NaleŜy wymienić wszystkich członków rodziny ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium wraz z nim/nią samym/samą, zgodnie z art.3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1456 z późn. zm.) tj. małŜonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku Ŝycia, a takŜe dziecko, które ukończyło 25. rok Ŝycia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeŜeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małŜeńskim, a takŜe pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. Lp. Lp. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa względem ucznia/uczennicy PESEL PESEL 1. W związku z ubieganiem się o przyznanie stypendium współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach projektu: „Małopolski program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych” realizowanego przez Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, oświadczam, iŜ w roku szkolnym 2014/2015 nie będę przedstawiać jako sfinansowane ze środków stypendium w ramach Małopolskiego programu stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych wydatków sfinansowanych ze środków innych stypendiów. Jednocześnie oświadczam, Ŝe przez pojęcie „innego stypendium” rozumiem stypendium finansowane ze środków publicznych – krajowych lub wspólnotowych tzn. w szczególności środków pochodzących z budŜetu państwa, budŜetu jednostki samorządu terytorialnego, środków funduszy strukturalnych, w tym Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności Unii Europejskiej. 2. WyraŜam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych (ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium, danych rodziny ucznia oraz danych osobowych Wnioskodawcy, w przypadku kiedy uczeń/ uczennica ubiegający/a się o stypendium jest niepełnoletni/a), dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu pn. „Małopolski program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych” zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego, w celu monitoringu i ewaluacji projektu systemowego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, 31-358 Kraków, ul. Jasnogórska 11, a w przypadku uzyskania wsparcia równieŜ Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki – Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju, 00-926 Warszawa, ul. Wspólna 2/4. Strona 4 z 12 3. WyraŜam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych w trakcie oraz po zakończeniu udziału w projekcie, których celem będzie m. in. udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy oraz lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników, a takŜe bieŜący monitoring projektu Małopolski program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych. Niniejszym potwierdzam informacje zawarte w części I wniosku. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia. ………………….…………………………………………… Podpis pełnoletniego ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium lub Wnioskodawcy SYTUACJA MATERIALNA Dochód rodziny ustala się w oparciu o Ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1456 z późn. zm.). Uwaga! kaŜdy pełnoletni w chwili składania wniosku członek rodziny ucznia/uczennicy musi złoŜyć 2 oświadczenia (niezaleŜnie od tego czy uzyskiwał dochody): • Oświadczenie członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym 2013 (lub zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego); • Oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym 2013. Do wniosku naleŜy dołączyć takŜe wszystkie inne dowody niezbędne do ustalenia wysokości dochodu rodziny, w szczególności: • Oświadczenia członków rodziny zawierające informacje o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym 2013; • Oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne w roku kalendarzowym 2013; • Zaświadczenia i oświadczenia dokumentujące wysokość innych dochodów, określonych w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1456 z późn. zm.). • NaleŜy złoŜyć wszystkie dokumenty niezbędne do ustalenia wysokości dochodu rodziny, określone w szczególności w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2013 r. Nr 3). Wzory ww. oświadczeń dostępne są na stronie: www.stypendia.mcp.malopolska.pl Do dochodu nie naleŜy wliczać w szczególności: • zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego; • świadczeń opiekuńczych: zasiłku pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego oraz świadczenia pielęgnacyjnego; • zapomogi wypłacanej przez gminy na podstawie art. 22a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1456 z późn. zm.). • jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka; • stypendium uzyskanego w poprzednich latach w ramach „Małopolskiego programu stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych”. Strona 5 z 12 CZEŚĆ II WNIOSKU - OSIĄGNIĘCIA EDUKACYJNE Dane szkoły, do której uczęszcza uczeń/uczennica Pieczęć szkoły z adresem 1. Klasa: 2. Typ szkoły, do której uczęszcza uczeń/uczennica: gimnazjum szkoła ponadgimnazjalna 3. Pełna nazwa szkoły: 4. Adres szkoły: ulica ................................................................... nr ………......miejscowość …….………...…….. kod pocztowy - poczta ............................................................................ powiat.................................................................... województwo ………………………….…….. 5. Telefon kontaktowy szkoły: 6. Adres e-mail szkoły: Oświadczam, Ŝe …………………………………………………..……………………(imię i nazwisko) jest w roku szkolnym 2014/2015 uczniem/uczennicą……………………………………………….…… .……………………………………………………………………...........................(pełna nazwa szkoły) znajdującej się na terenie Województwa Małopolskiego oraz Ŝe Pan/i………………………………… …………………………....………….… (imię i nazwisko Opiekuna dydaktycznego ucznia/uczennicy) jest zatrudniony/a w roku szkolnym 2014/2015 w powyŜszej szkole w charakterze nauczyciela (lub pedagoga szkolnego/ doradcy zawodowego). ………………………………………………… Podpis i pieczęć Dyrektora szkoły lub osoby upowaŜnionej Strona 6 z 12 Dane Opiekuna dydaktycznego 1. Imię i nazwisko: 2. Adres do korespondencji: ulica .............................................................................................................................. nr domu .................... nr mieszkania .................... kod pocztowy miejscowość powiat - poczta ….................................................................................................................................... …………………….……….……………………………….................. …............................................................................................ gmina województwo ………………...…………………......………… ……………………….…………….................................. 3. Telefon kontaktowy (obowiązkowo – naleŜy podać numer bezpośredni, nie szkoły) 4. E-mail: (obowiązkowo – naleŜy podać e-mail bezpośredni, nie szkoły) WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby prowadzonego postępowania o przyznanie stypendium w ramach „Małopolskiego programu stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych” oraz na cele związane z jego realizacją zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz wytycznymi PO KL 2007-2013. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, 31-358 Kraków, ul. Jasnogórska 11. …….……..……….………………………………………. Podpis Opiekuna dydaktycznego Osiągnięcia edukacyjne ucznia/uczennicy (wypełnia Opiekun dydaktyczny w porozumieniu z uczniem/uczennicą) 1. Średnia ocen z wszystkich zajęć edukacyjnych na zakończenie roku szkolnego 2013/2014, do dwóch miejsc po przecinku: (zaokrąglenia: jeŜeli trzecia cyfra po przecinku jest równa lub wyŜsza od 5, to drugą cyfrę po przecinku zaokrąglamy „w górę”; jeŜeli cyfra ta jest mniejsza od 5, to drugą cyfrę po przecinku zaokrąglamy „w dół”); ............................. średnia ocen Średnia ocen z zajęć edukacyjnych matematyczno–przyrodniczych i technicznych na zakończenie roku szkolnego 2013/2014, do dwóch miejsc po przecinku (zaokrąglenia: jw.): zajęcia edukacyjne 2 ocena matematyka fizyka ............................. średnia ocen biologia chemia Strona 7 z 12 geografia informatyka/ technologia informacyjna/ zajęcia komputerowe technika/ zajęcia techniczne przyroda Inne przedmioty techniczne: (uzupełnić w przypadku takiej potrzeby, zgodnie z nazewnictwem stosowanym przez szkołę ucznia/ uczennicy) ocena ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Uzyskane wyniki ze sprawdzianu przeprowadzonego w ostatnim roku nauki w szkole podstawowej lub egzaminu zewnętrznego przeprowadzonego w ostatnim roku nauki w gimnazjum: (dla uczniów/uczennic gimnazjów naleŜy uzupełnić wyniki sprawdzianu, a dla uczniów/uczennic szkół ponadgimnazjalnych – wyniki egzaminu gimnazjalnego, bez względu na rok szkolny, w którym uczeń/uczennica sprawdzian/egzamin zdawał/a). UWAGA! – do wniosku naleŜy dołączyć kserokopię zaświadczenia o wynikach sprawdzianu/egzaminu zewnętrznego, potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę. Sprawdzian w klasie VI szkoły podstawowej w roku szkolnym 20……..../20………. 3. Uzyskane punkty ze sprawdzianu • ……………………………………. Uzyskane punkty/ procenty* z egzaminu w części I – z zakresu przedmiotów humanistycznych: • Egzamin gimnazjalny w roku szkolnym 20……..../20………. ……………………………………. Uzyskane punkty/ procenty* z egzaminu w części II – z zakresu przedmiotów matematyczno-przyrodniczych: • ……………………………………. Uzyskane punkty/ procenty* z egzaminu w części III – z zakresu języka obcego nowoŜytnego: • ……………………………………. *NaleŜy podać wynik procentowy oddzielnie: w części humanistycznej – dla egzaminu z zakresu języka polskiego oraz historii i wiedzy o społeczeństwie, w części matematyczno-przyrodniczej – oddzielnie dla egzaminu z zakresu matematyki i z zakresu przedmiotów przyrodniczych, a w części egzaminu z języka obcego nowoŜytnego – oddzielnie dla części podstawowej i rozszerzonej (jeŜeli była zdawana). Strona 8 z 12 Szczególne osiągnięcia edukacyjne ucznia/uczennicy w latach szkolnych 2011/2012, 2012/2013, 2013/2014 na poziomie laureata lub finalisty konkursu szczebla co najmniej wojewódzkiego lub na poziomie uczestnictwa w zawodach co najmniej drugiego stopnia olimpiad lub turniejów* Pełna nazwa konkursu/ olimpiady/ turnieju oraz zajęte miejsce (laureat/finalista): Rok szkolny, w którym uczeń/ uczennica uzyskał/a tytuł laureata/finalisty Rodzaj dokumentu potwierdzającego osiągnięcie (np. Zaświadczenie) 1) 2) 4. 3) 4) 5) 6) 7) 8) * UWAGA! Do wniosku naleŜy dołączyć kserokopię zaświadczenia lub inny dokument potwierdzający szczególne osiągnięcie edukacyjne ucznia, potwierdzony za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę. Warunkiem uznania ww. osiągnięć jest przeprowadzenie konkursu/ olimpiady/ turnieju w oparciu o Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. z 2002 r. Nr 13, poz. 125 z późn. zm.), czego przejawem moŜe być w szczególności zgodność zaświadczenia z udziału w danym etapie konkursu/olimpiady/turnieju z wzorem stanowiącym załącznik do Rozporządzenia. Na stronie internetowej: www.stypendia.mcp.malopolska.pl znajdują się listy konkursów, olimpiad i turniejów, zatwierdzone przez Komisję Stypendialną, w których udział na odpowiednim szczeblu będzie uznawany za szczególne osiągnięcie edukacyjne ucznia/uczennicy. Czy uczeń/uczennica był/a wcześniej stypendystą/stypendystką „Małopolskiego stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych”? (naleŜy zakreślić właściwe pole) TAK programu NIE Niniejszym potwierdzam informacje zawarte w części II wniosku. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia. ….……………………….. Podpis i pieczęć Dyrektora szkoły lub osoby upowaŜnionej ………………………….. Podpis Opiekuna dydaktycznego ………………………….. Podpis pełnoletniego ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium lub Wnioskodawcy Strona 9 z 12 CZEŚĆ III WNIOSKU - INDYWIDUALNY PLAN ROZWOJU Indywidualny Plan Rozwoju przygotowuje Opiekun dydaktyczny we współpracy z uczniem/uczennicą. Nie ma moŜliwości uzupełnienia części III wniosku na etapie jego oceny formalnej – dlatego naleŜy zwrócić uwagę na przemyślane i rzetelne przygotowanie Indywidualnego Planu Rozwoju, z którego w przypadku otrzymania stypendium uczeń/uczennica będzie miał/a obowiązek się wywiązać. 1. „Profil ucznia” – planowany główny kierunek rozwoju edukacyjnego ucznia/uczennicy w roku szkolnym 2014/2015 (do wyboru tylko jeden z podanych poniŜej): matematyczno-przyrodniczy techniczny (zawodowy) humanistyczny 2. Zdolności, umiejętności ucznia/uczennicy w zakresie wybranego profilu: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Opis postawy i aktywności ucznia/uczennicy w zdobywaniu wiedzy: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 4. Szczegółowe cele edukacyjne, które uczeń/uczennica zamierza osiągnąć w roku szkolnym 2014/2015 w ramach wybranego przez siebie profilu, a takŜe rezultaty, jakie uczeń/uczennica zamierza uzyskać realizując poszczególne cele rozwoju edukacyjnego w związku z otrzymanym stypendium: NaleŜy podać minimum 3 cele oraz 3 rezultaty planowane do realizacji. Cele edukacyjne i rezultaty powinny być moŜliwe do weryfikacji w prosty sposób. Przykładowo: • Cel: udział w konkursie (nazwa konkursu, przewidywany termin); rezultat: uzyskanie tytułu finalisty tego konkursu/ dostanie się do kolejnego etapu – potwierdzone dyplomem/zaświadczeniem organizatora konkursu; • Cel (i rezultat jednocześnie): uzyskanie certyfikatu np. z języka angielskiego; • Cel: podniesienie oceny z wybranego przedmiotu lub utrzymanie wysokiej dotychczasowej oceny; rezultat: ocena np. celująca na świadectwie na zakończenie roku szkolnego 2014/2015; • Cel: opracowanie określonego tematu, zgłębienie dodatkowej literatury na wybrany temat; rezultat: wyŜsza ocena z przedmiotu, w ramach którego uczeń/uczennica poszerzył/a wiedzę, przygotowanie prezentacji na wybrany temat Strona 10 z 12 itp. Potwierdzeniem tego moŜe być np. zatwierdzona przez Opiekuna dydaktycznego lista lektur/publikacji, które uczeń/uczennica będzie opracowywał/a, a takŜe prezentacja multimedialna, przygotowane opracowanie tematu itp. A. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... B. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... C. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... D. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... E. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... F. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 5. Działania, które uczeń/uczennica zamierza podjąć w kierunku osiągnięcia wszystkich celów i rezultatów wymienionych w pkt. 4: • np. cykliczne spotkania z Opiekunem dydaktycznym w celu omówienia opracowywanej przez ucznia/uczennicę literatury, w celu przygotowania ucznia do konkursu/olimpiady (jak często? w jakim celu?); • udział w zajęciach pozalekcyjnych/ dokształcających (jakich?), które będą pomocne w osiągnięciu celów/ rezultatów; • uczestnictwo w obozach naukowych, seminariach, kursach (jakich?). A. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... B. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... C. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... D. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... E. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... F. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Strona 11 z 12 6. Planowany rodzaj wydatków wspierających osiągnięcie celów i rezultatów określonych w pkt. 4 (nie ma konieczności podawania szczegółowych kosztów): …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 7. Osiągnięcia edukacyjne ucznia/uczennicy, które nie zostały ujęte w części II wniosku – tj. osiągnięcia z minionego roku szkolnego 2013/2014, niezaleŜnie od szczebla konkursu, oraz niezaleŜnie od tego, czy konkurs/olimpiada/turniej organizowane były zgodnie z przepisami ministra właściwego ds. edukacji/ lub inna aktywność edukacyjna z minionego roku szkolnego np. udział w projekcie „Diament”, uzyskany certyfikat itp.: Pełna nazwa konkursu/ projektu itp. Zdobyty tytuł/ miejsce/ nagroda Rok szkolny Zatwierdzam Indywidualny Plan Rozwoju ….……………………….. Podpis i pieczęć Dyrektora szkoły lub osoby upowaŜnionej ………………………….. Podpis Opiekuna dydaktycznego ………………………….. Podpis pełnoletniego ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium lub Wnioskodawcy Strona 12 z 12