ZS.4102 - /13 Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu

Numer wniosku (wypełnia MCP):
ZS.4102 -
/13
Wniosek
o przyznanie stypendium w ramach projektu:
„Małopolski program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych”
na rok szkolny 2013/2014
(wypełnia MCP)
Imię i nazwisko ucznia/uczennicy
Imię i nazwisko Wnioskodawcy*
Imię i nazwisko Opiekuna dydaktycznego
* Wnioskodawca –rodzic/ opiekun prawny niepełnoletniego ucznia/ niepełnoletniej uczennicy.
CZEŚĆ I WNIOSKU - DANE OSOBOWE
Dane ucznia/uczennicy
1. Imię i nazwisko:
2. PESEL:
3. Data i miejsce ur.:
4. Imiona rodziców:
5. Adres zamieszkania:
ulica ........................................................................... nr domu .......... nr mieszkania .................
-
kod pocztowy
poczta ............................................................................
miejscowość …….…………………..…………..................... gmina…….........……….………...…
powiat….....................................................................województwo ……………….………...……
6. Adres do korespondencji: (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
ulica .......................................................................... nr domu .......... nr mieszkania ..................
-
kod pocztowy
poczta ............................................................................
miejscowość …….…………………..…………..................... gmina…….........……….……..……
powiat….....................................................................województwo ……………….…...…………
7. Telefon kontaktowy:
(obowiązkowo)
8. E-mail:
(obowiązkowo)
Dane Wnioskodawcy - rodzica/ opiekuna prawnego niepełnoletniego
ucznia/uczennicy
(wypełnić w przypadku, kiedy uczeń/uczennica ubiegający/a się o stypendium jest niepełnoletni/a):
1. Imię i nazwisko:
2. PESEL:
3. Adres do korespondencji:
ulica .............................................................................................................................. nr domu ...................... nr mieszkania ........................
kod
pocztowy
miejscowość
powiat
-
poczta .........................................................................................................................................
………………….……….………………………………..................
…............................................................................................
gmina
województwo
……………...……....…………………......…………
……………………….…………….......................................
4. Telefon kontaktowy:
(obowiązkowo)
5. E-mail:
Strona 2 z 12
Miejsce zameldowania ucznia/uczennicy:
miejscowość.…………………..…………..................... gmina…….........……….……..………..
powiat…..................................................................
województwo……………….…………..
Czy uczeń/uczennica posiada stałe zameldowanie na obszarze wiejskim?*
(za obszar wiejski uznaje się gminy wiejskie lub miasta do 5 tys. mieszkańców):
TAK
NIE
* należy zakreślić właściwe pole
Oświadczenie o niepełnosprawności dziecka - członka rodziny ucznia/uczennicy
ubiegającego/ej się o stypendium:
Oświadczam, że członkiem rodziny ucznia/uczennicy*
JEST
NIE JEST
dziecko niepełnosprawne legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności (dziecko w wieku do
ukończenia 16 roku życia) lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności,
w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.). Definicja dziecka niepełnosprawnego
zgodna z zapisami Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. nr 139,
poz. 992 z późn. zm.).
Nr orzeczenia lekarskiego potwierdzającego niepełnosprawność dziecka:
..............................................................................................................................................................................
W przypadku posiadania takiego orzeczenia, należy dołączyć do wniosku jego kserokopię,
potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę/ pełnoletniego ucznia/uczennicę.
*należy zakreślić właściwe pole
Oświadczenie Wnioskodawcy –
rodzica/ opiekuna prawnego niepełnoletniego ucznia/uczennicy
(wypełnić w przypadku, kiedy uczeń/uczennica jest niepełnoletni/a)
Niniejszym oświadczam, że jestem umocowany/a prawnie do występowania w imieniu
niepełnoletniego ucznia/ niepełnoletniej uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium
niniejszym wnioskiem.
………………………………………………
Podpis Wnioskodawcy
Strona 3 z 12
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób:
Należy wymienić wszystkich członków rodziny ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium wraz z nim/nią
samym/samą, zgodnie z art.3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. nr 139,
poz. 992 z późn. zm.) tj. małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci
w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne
lub specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
Lp.
Lp.
Imię i nazwisko ucznia/uczennicy
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa względem
ucznia/uczennicy
PESEL
PESEL
1. W związku z ubieganiem się o przyznanie stypendium współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach projektu: „Małopolski program stypendialny dla
uczniów szczególnie uzdolnionych” realizowanego przez Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości,
oświadczam, iż w roku szkolnym 2013/2014 nie będę przedstawiać jako sfinansowane ze środków
stypendium w ramach „Małopolskiego programu stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych”
wydatków sfinansowanych ze środków innych stypendiów. Jednocześnie oświadczam, że przez pojęcie
„innego stypendium” rozumiem stypendium finansowane ze środków publicznych – krajowych lub
wspólnotowych tzn. w szczególności środków pochodzących z budżetu państwa, budżetu jednostki
samorządu terytorialnego, środków funduszy strukturalnych, w tym Europejskiego Funduszu Społecznego
oraz Funduszu Spójności Unii Europejskiej.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych (ucznia/uczennicy
ubiegającego/ej się o stypendium, danych rodziny ucznia oraz danych osobowych Wnioskodawcy,
w przypadku kiedy uczeń/ uczennica ubiegający/a się o stypendium jest niepełnoletni/a), dla potrzeb
niezbędnych do realizacji projektu pn. „Małopolski program stypendialny dla uczniów szczególnie
uzdolnionych” zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. z 2002 r. nr 101,
poz. 926 z późn. zm.) oraz zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego,
w celu monitoringu i ewaluacji projektu systemowego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, 31-358
Kraków, ul. Jasnogórska 11, a w przypadku uzyskania wsparcia również Instytucja Zarządzająca dla
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki – Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, 00-926 Warszawa,
ul. Wspólna 2/4.
3. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych w trakcie oraz po zakończeniu udziału
w projekcie, których celem będzie m. in. udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy oraz lepsze
Strona 4 z 12
dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników, a także bieżący monitoring projektu „Małopolski program
stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych”.
Niniejszym potwierdzam informacje zawarte w części I wniosku.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………………….……………………………………………
Podpis pełnoletniego ucznia/uczennicy
ubiegającego/ej się o stypendium
lub Wnioskodawcy
SYTUACJA MATERIALNA
Dochód rodziny ustala się w oparciu o Ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
(Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn.zm.)
Uwaga! każdy pełnoletni w chwili składania wniosku członek rodziny ucznia/uczennicy musi złożyć
2 oświadczenia (niezależnie od tego czy uzyskiwał dochody):
Oświadczenie członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem
dochodowym od osób fizycznych, osiągniętych w roku kalendarzowym 2012 (lub zaświadczenie
z właściwego Urzędu Skarbowego);
Oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem
dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym 2012.
Do wniosku należy dołączyć także wszystkie inne dowody niezbędne do ustalenia wysokości dochodu
rodziny, w szczególności:
Oświadczenia członków rodziny zawierające informacje o wysokości składek na ubezpieczenie
zdrowotne w roku kalendarzowym 2012;
Oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku
dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne w roku kalendarzowym 2012;
Oświadczenia członków rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach
przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym 2012;
Zaświadczenia i oświadczenia dokumentujące wysokość innych dochodów, określonych w ustawie
z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 nr 139, poz. 992 z późn. zm.).
Należy złożyć wszystkie dokumenty niezbędne do ustalenia wysokości dochodu rodziny, określone
w szczególności w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia 2013 r.
w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2013 r. Nr 3).
Wzory ww. oświadczeń dostępne są na stronie:
www.stypendia.mcp.malopolska.pl
Do dochodu nie należy wliczać w szczególności:
zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego;
świadczeń opiekuńczych: zasiłku pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego oraz świadczenia
pielęgnacyjnego;
zapomogi wypłacanej przez gminy na podstawie art. 22a ustawy z dnia 28 listopada 2003r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 nr 139, poz. 992 z późn. zm.).
jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka;
stypendium uzyskanego w poprzednich latach w ramach „Małopolskiego programu stypendialnego dla
uczniów szczególnie uzdolnionych”.
Strona 5 z 12
CZEŚĆ II WNIOSKU - OSIĄGNIĘCIA EDUKACYJNE
Dane szkoły, do której uczęszcza uczeń/uczennica
Pieczęć szkoły z adresem
1. Klasa:
2. Typ szkoły, do której uczęszcza uczeń/uczennica:
gimnazjum
szkoła ponadgimnazjalna
3. Pełna nazwa szkoły:
4. Adres szkoły:
ulica ................................................................... nr ………......miejscowość …….………...……..
kod pocztowy
-
poczta ............................................................................
powiat.................................................................... województwo ………………………….……..
5. Telefon kontaktowy
szkoły:
6. Adres e-mail szkoły:
Oświadczam, że …………………………………………………..……………………(imię i nazwisko)
jest w roku szkolnym 2013/2014 uczniem/ uczennicą……………………………………………….……
.……………………………………………………………………...........................(pełna nazwa szkoły)
znajdującej się na terenie Województwa Małopolskiego oraz że Pan/i…………………………………
…………………………....………….… (imię i nazwisko Opiekuna dydaktycznego ucznia/uczennicy)
jest zatrudniony/a w roku szkolnym 2013/2014 w powyższej szkole w charakterze nauczyciela
(lub pedagoga szkolnego/ doradcy zawodowego).
…………………………………………………
Podpis i pieczęć Dyrektora szkoły
lub osoby upoważnionej
Strona 6 z 12
Dane Opiekuna dydaktycznego
1. Imię i nazwisko:
2. Adres do korespondencji:
ulica .............................................................................................................................. nr domu .................... nr mieszkania ....................
kod pocztowy
miejscowość
powiat
-
poczta …....................................................................................................................................
…………………….……….………………………………..................
…............................................................................................
gmina
województwo
………………...…………………......…………
……………………….……………..................................
3. Telefon
kontaktowy
(obowiązkowo):
4. E-mail:
(obowiązkowo):
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby prowadzonego postępowania
o przyznanie stypendium w ramach „Małopolskiego programu stypendialnego dla uczniów szczególnie
uzdolnionych” oraz na cele związane z jego realizacją zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz wytycznymi PO KL 2007-2013.
Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, 31-358 Kraków,
ul. Jasnogórska 11.
…….……..……….……………………………………….
Podpis Opiekuna dydaktycznego
Osiągnięcia edukacyjne ucznia/uczennicy
(wypełnia Opiekun dydaktyczny w porozumieniu z uczniem/uczennicą)
1.
Średnia ocen z wszystkich zajęć edukacyjnych na
zakończenie roku szkolnego 2012/2013, do dwóch
miejsc po przecinku:
(zaokrąglenia: jeżeli trzecia cyfra po przecinku jest równa lub wyższa od
5, to drugą cyfrę po przecinku zaokrąglamy „w górę”; jeżeli cyfra ta jest
mniejsza od 5, to drugą cyfrę po przecinku zaokrąglamy „w dół”);
.............................
średnia ocen
Średnia ocen z zajęć edukacyjnych matematyczno–przyrodniczych i technicznych na
zakończenie roku szkolnego 2012/2013, do dwóch miejsc po przecinku (zaokrąglenia: jw.):
zajęcia edukacyjne
2
ocena
matematyka
fizyka
biologia
.............................
średnia ocen
Strona 7 z 12
chemia
geografia
informatyka/ technologia informacyjna/
zajęcia komputerowe
technika/ zajęcia techniczne
przyroda
Inne przedmioty techniczne:
(uzupełnić w przypadku takiej potrzeby, zgodnie z
nazewnictwem stosowanym przez szkołę ucznia/
uczennicy)
ocena
………………
………………
………………
………………
………………
………………
Uzyskane wyniki ze sprawdzianu przeprowadzonego w ostatnim roku nauki w szkole
podstawowej lub egzaminu zewnętrznego przeprowadzonego w ostatnim roku nauki
w gimnazjum:
(dla uczniów/uczennic gimnazjów należy uzupełnić wyniki sprawdzianu, a dla uczniów/uczennic szkół
ponadgimnazjalnych – wyniki egzaminu gimnazjalnego, bez względu na rok szkolny, w którym uczeń/uczennica
sprawdzian/egzamin zdawał/a).
Sprawdzian w klasie VI szkoły
podstawowej w roku szkolnym
20……..../20……….
3.
Uzyskane punkty ze sprawdzianu
…………………………………….
Uzyskane punkty/ procenty* z egzaminu w części I – z zakresu
przedmiotów humanistycznych:
…………………………………….
Egzamin gimnazjalny w roku
szkolnym
20……..../20……….
Uzyskane punkty/ procenty* z egzaminu w części II – z zakresu
przedmiotów matematyczno-przyrodniczych:
…………………………………….
Uzyskane punkty/ procenty* z egzaminu w części III –
z zakresu języka obcego nowożytnego:
…………………………………….
*Należy podać wynik procentowy oddzielne: w części humanistycznej – dla egzaminu z zakresu języka polskiego oraz historii
i wiedzy o społeczeństwie, w części matematyczno-przyrodniczej – oddzielnie dla egzaminu z zakresu matematyki i z zakresu
przedmiotów przyrodniczych, a w części egzaminu z języka obcego nowożytnego – oddzielnie dla części podstawowej i
rozszerzonej (jeżeli była zdawana).
Strona 8 z 12
Szczególne osiągnięcia edukacyjne ucznia/uczennicy w latach szkolnych 2010/2011,
2011/2012, 2012/2013 na poziomie laureata lub finalisty konkursu szczebla co
najmniej wojewódzkiego lub na poziomie uczestnictwa w zawodach co najmniej
drugiego stopnia olimpiad lub turniejów *
Pełna nazwa konkursu/
olimpiady/ turnieju oraz zajęte miejsce
(laureat/ finalista):
Rok szkolny,
w którym uczeń/
uczennica uzyskał/a
tytuł laureata/finalisty
Rodzaj dokumentu
potwierdzającego
osiągnięcie (np.
Zaświadczenie)
1)
2)
4.
3)
4)
5)
6)
7)
8)
* UWAGA! Do wniosku należy dołączyć kserokopię zaświadczenia lub inny dokument
potwierdzający szczególne osiągnięcie edukacyjne ucznia.
Warunkiem uznania ww. osiągnięć jest przeprowadzenie konkursu/ olimpiady/ turnieju w oparciu o Rozporządzenie
Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania
konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. z 2002 r. Nr 13, poz. 125 z późn. zm.), czego przejawem może być
w szczególności zgodność zaświadczenia z udziału w danym etapie konkursu/ olimpiady/ turnieju z wzorem
stanowiącym załącznik do Rozporządzenia. Na stronie internetowej: www.stypendia.mcp.malopolska.pl znajdują się listy
konkursów, olimpiad i turniejów, zatwierdzone przez Komisję Stypendialną, w których udział na odpowiednim szczeblu
będzie uznawany za szczególne osiągnięcie edukacyjne ucznia/uczennicy.
Czy uczeń/uczennica był/a wcześniej stypendystą/stypendystką „Małopolskiego
stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych”? (należy zakreślić właściwe pole)
TAK
programu
NIE
Niniejszym potwierdzam informacje zawarte w części II wniosku.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
….………………………..
Podpis i pieczęć
Dyrektora szkoły lub
osoby upoważnionej
…………………………..
Podpis Opiekuna
dydaktycznego
…………………………..
Podpis pełnoletniego
ucznia/uczennicy
ubiegającego/ej się
o stypendium
lub Wnioskodawcy
Strona 9 z 12
CZEŚĆ III WNIOSKU - INDYWIDUALNY PLAN ROZWOJU
Indywidualny Plan Rozwoju przygotowuje Opiekun dydaktyczny we współpracy z uczniem/uczennicą.
Nie ma możliwości uzupełnienia części III wniosku na etapie jego oceny formalnej – dlatego należy zwrócić uwagę na
przemyślane i rzetelne przygotowanie Indywidualnego Planu Rozwoju, z którego uczeń/uczennica w przypadku
otrzymania stypendium będzie miał/a obowiązek się wywiązać.
1. „Profil ucznia” – planowany główny kierunek rozwoju edukacyjnego ucznia/uczennicy
w roku szkolnym 2013/2014 (do wyboru tylko jeden z podanych poniżej):
matematyczno-przyrodniczy
techniczny (zawodowy)
humanistyczny
2. Zdolności, umiejętności ucznia/uczennicy w zakresie wybranego profilu:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Opis postawy i aktywności ucznia/uczennicy w zdobywaniu wiedzy:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
4. Szczegółowe cele edukacyjne, które uczeń/uczennica zamierza osiągnąć w roku szkolnym
2013/2014 w ramach wybranego przez siebie profilu, a także rezultaty, jakie
uczeń/uczennica zamierza uzyskać realizując poszczególne cele rozwoju edukacyjnego
w związku z otrzymanym stypendium:
Należy podać minimum 3 cele oraz 3 rezultaty planowane do realizacji.
Cele edukacyjne i rezultaty powinny być możliwe do weryfikacji w prosty sposób. Przykładowo:
Cel: udział w konkursie (nazwa konkursu, przewidywany termin); rezultat: uzyskanie tytułu finalisty tego konkursu/
dostanie się do kolejnego etapu – potwierdzone dyplomem/zaświadczeniem organizatora konkursu;
Cel (i rezultat jednocześnie): uzyskanie certyfikatu np. z języka angielskiego;
Cel: podniesienie oceny z wybranego przedmiotu lub utrzymanie wysokiej dotychczasowej oceny; rezultat: ocena
np. celująca na świadectwie na zakończenie roku szkolnego 2013/2014;
Strona 10 z 12
Cel: opracowanie określonego tematu, zgłębienie dodatkowej literatury na wybrany temat; rezultat: wyższa ocena
z przedmiotu, w ramach którego uczeń/uczennica poszerzył/a wiedzę, przygotowanie prezentacji na wybrany temat
itp. Potwierdzeniem tego może być np. zatwierdzona przez Opiekuna dydaktycznego lista lektur/publikacji, które
uczeń/uczennica będzie opracowywał/a, a także prezentacja multimedialna, przygotowane opracowanie tematu itp.
A. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
B. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
C. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
D. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
E. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
F. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
5. Działania, które uczeń/uczennica zamierza podjąć w kierunku osiągnięcia wszystkich
celów i rezultatów wymienionych w pkt. 4:
np. cykliczne spotkania z Opiekunem dydaktycznym w celu omówienia opracowywanej przez ucznia/uczennicę
literatury, w celu przygotowania ucznia do konkursu/olimpiady (jak często? w jakim celu?);
udział w zajęciach pozalekcyjnych/ dokształcających (jakich?), które będą pomocne w osiągnięciu celów/
rezultatów;
uczestnictwo w obozach naukowych, seminariach, kursach (jakich?).
A. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
B. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
C. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
D. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
E. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Strona 11 z 12
F. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
6. Planowany rodzaj wydatków wspierających osiągnięcie celów i rezultatów określonych
w pkt. 4 oraz uzasadnienie niezbędności/przydatności danego wydatku do osiągnięcia
tych celów/rezultatów (nie ma konieczności podawania szczegółowych kosztów):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
7. Osiągnięcia edukacyjne ucznia/uczennicy, które nie zostały ujęte w części II wniosku –
tj. osiągnięcia z minionego roku szkolnego 2012/2013, niezależnie od szczebla konkursu, oraz niezależnie od tego,
czy konkurs/ olimpiada/ turniej organizowane były zgodnie z przepisami ministra właściwego ds. edukacji/ lub inna
aktywność edukacyjna z minionego roku szkolnego np. udział w projekcie „Diament”, uzyskany certyfikat itp.:
Pełna nazwa konkursu/ projektu itp.
Zdobyty tytuł/
miejsce/ nagroda
Rok szkolny
Zatwierdzam Indywidualny Plan Rozwoju
….………………………..
Podpis i pieczęć
Dyrektora szkoły lub osoby
upoważnionej
…………………………..
Podpis Opiekuna
dydaktycznego
…………………………..
Podpis pełnoletniego
ucznia/uczennicy
ubiegającego/ej się o
stypendium lub Wnioskodawcy
Strona 12 z 12