Wniosek o przyjęcia kandydata do klasy

Załącznik nr 2 do zarządzenia Nr 10/2015/2016
Dyrektora Gimnazjum w Psarach dnia z 29.02.2016r.
Data przyjęcia wniosku:
…………………………………………….
Wniosek o przyjęcie kandydata do klasy pierwszej
Gimnazjum im. marszałka J. Piłsudskiego w Psarach
na rok szkolny 2016/2017
1. Dane kandydata:
Imiona i nazwisko kandydata
Data i miejsce urodzenia
PESEL kandydata
1
Adres miejsca zamieszkania
2. Dane rodziców/opiekunów kandydata:
Imię i nazwisko matki/opiekunki
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów kontaktowych – o ile je posiada
Imię i nazwisko ojca/opiekuna
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów kontaktowych – o ile je posiada
1
W przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości.
3. Informacja o wyborze drugiego języka obcego oraz profilu klasy2
Drugi język obcy
tak
nie
tak
nie
język niemiecki
język rosyjski
klasa matematyczna
4. Dodatkowe dołączone do zgłoszenia informacje o kandydacie2:
Rodzaj informacji o kandydacie
informacja o stanie zdrowia
orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej
potrzeba szczególnej opieki
stosowana dieta
zalecenia lekarskie
5. Kandydat jest laureatem konkursu przedmiotowego o zasięgu wojewódzkim lub
ponadwojewódzkim, przeprowadzonego zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 22 ust.
2 pkt 8 ustawy o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi
zmianami)3.
tak 
nie 
6. Do wniosku załączono dokumenty związane z rekrutacją3:
Kryteria określone przez dyrektora gimnazjum
L.p.
Kryterium
Dokument potwierdzający spełnienie kryterium
1.
wielodzietność rodziny
kandydata (troje i więcej
dzieci)
Oświadczenie rodzica lub opiekuna prawnego o liczbie dzieci w rodzinie
2.
niepełnosprawność
kandydata lub członków
jego rodziny
Kopia orzeczenia o niepełnosprawności kandydata lub członka rodziny
kandydata
3.
samotne wychowywanie
kandydata w rodzinie
Oświadczenie rodzica lub
wychowywaniu kandydata
4.
objęcie kandydata pieczą
zastępczą
Oświadczenie rodzica lub opiekuna prawnego o objęciu kandydata pieczą
zastępczą
5.
w szkole obowiązek szkolny
spełnia rodzeństwo dziecka
Oświadczenie rodzica lub opiekuna prawnego o uczęszczaniu do danej
szkoły rodzeństwa kandydata
6.
W obwodzie szkoły
zamieszkują krewni dziecka
wspierający
rodziców/prawnych
opiekunów w zapewnieniu
mu należytej opieki
Oświadczenie rodzica lub opiekuna prawnego o zamieszkiwaniu na
terenie Gminy krewnych dziecka
7.
przewlekłe problemy
zdrowotne potwierdzone
opinią publicznej poradni
psychologicznopedagogicznej lub poradni
specjalistycznej
Kopia opinii PPP o przewlekłych problemach zdrowotnych kandydata
opiekuna
prawnego
o
tak
nie
samotnym
2 Wpisać w odpowiedniej rubryce „tak” lub „nie”.
3
W przypadku zaznaczenia „tak” do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający osiągnięcie
ucznia.
7.
Oświadczenie wnioskodawcy:
1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu oraz w załącznikach są zgodne z aktualnym
stanem faktycznym i prawnym oraz że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.4
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach
do wniosku przez Dyrektora Gimnazjum w Psarach oraz udostępnianie moich danych osobowych
innym pracownikom Gimnazjum w Psarach w celach związanych z organizacją postępowania
rekrutacyjnego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz.883 z późn. zm.).
Rozumiem, że mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo ich poprawiania oraz
żądania ich usunięcia.
Psary, dnia ................................
….....................................................
(czytelny podpis matki/opiekunki)
.........................................................
(czytelny podpis ojca/opiekuna)
8. Pouczenie
1.
2.
3.
4.
5.
Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z
przyjęciem kandydata z urzędu do szkoły obwodowej, przeprowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7
września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity – Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi
zmianami).
Podanie danych identyfikacyjnych, uwzględnionych w pkt 1, 2 zgłoszenia, jest obowiązkowe.
Art. 20z ustawy o systemie oświaty wprowadza możliwość podania innych danych w celu zapewnienia dziecku
podczas pobytu w szkole odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod pracy opiekuńczo-wychowawczej.
Podanie danych w załącznikach, zgodnie z wykazem zawartym w pkt 3 wniosku, nie jest obowiązkowe.
Zgodnie z art. 20e ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity – Dz. U. z 2004
r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami) do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej oraz do klasy
pierwszej publicznego gimnazjum, którym ustalono obwód, przyjmuje się na podstawie zgłoszenia rodziców
dzieci i młodzież zamieszkałe w tym obwodzie.
Przy zgłoszeniu kandydata do klasy pierwszej publicznego gimnazjum należy przedłożyć – w terminie ustalonym
przez Śląskiego Kuratora Oświaty –świadectwo ukończenia szkoły podstawowej oraz zaświadczenie OKE o
wynikach sprawdzianu.
4 Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.