Niepowodzenia położnicze w cukrzycy przedciążowej

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 3, 32-35, 2007
Niepowodzenia położnicze w cukrzycy przedciążowej
KRZYSZTOF CZAJKOWSKI1, ANETA MALINOWSKA-POLUBIEC1, AGNIESZKA SOTOWSKA1, ANETA ŚWIETLIK1,
JULIA ZARĘBA-SZCZUDLIK1, JUSTYNA TOŁŁOCZKO2, MARIA KATARZYNA KORNACKA2
Perinatal death and congenital malformation and pregestational diabetes mellitus
Introduction. Pregnancy in a woman with pregestational diabetes mellitus (PGDM) is associated with increased risk of complications
in both the mother and the fetus. A close surveillance is strongly recommended in these pregnancies. Objectives. The aim of the study
was to assess. Perinatal death and congenital malformation in pregnancies complicated by PGDM. Study design. The study covered
112 pregnancies with PGDM. All women had been taken care of II Department of Obstetrics and Gynecology Warsaw Medical
University in 2000-2004 years. Results. 6 neonates were stillborn (5.4%) and the next 2 ones (1.2%) died within the 7 days following
the delivery. Incidence of stillbirths and neonatal death in the group of women without diabetes mellitus occurred appropriately 0,5%
and 0.75% and were significantly higher. Congenital heart defects were found in 8.9% of offsprings. The most frequent congenital
malformation was heart defect – 80%. Conclusions. Despite the progress in perinatal care pregestational diabetes mellitus is still
associated with increased risk of fetal mortality.
pregestational diabetes mellitus, intrauterine death and congenital malformation
Keywords:
Cukrzyca przedciążowa wikła około 0,3% ciąż w Polsce i wciąż jest związana ze wzrostem ryzyka powikłań
przebiegu ciąży i porodu. Szczególnie ważne dla niepowikłanego rozwoju płodu i pomyślnego zakończenia ciąży
jest prawidłowe wyrównanie cukrzycy już od pierwszych
dni po zapłodnieniu. Pacjentki z PGDM powinny podlegać
specjalistycznej opiece położniczo-diabetologicznej od
okresu planowania ciąży, aby co najmniej na trzy miesiące przed ciążą uzyskać normoglikemię. Już przed ciążą
należy zastosować leczenie insulinami ludzkimi. W przebiegu ciąży kobiety z PGDM wymagają częstszych wizyt
w ośrodku specjalistycznym oraz intensywnego nadzoru
nad rozwojem i dobrostanem płodu. Warunkiem zmniejszenia powikłań u matki, jak i u płodu, jest wczesna zgłaszalność kobiet z PGDM do ośrodków specjalistycznych,
prawidłowe leczenie oraz intensywny nadzór nad płodem. Najpoważniejszymi niepowodzeniami położniczymi
są wady wrodzone i zgony okołoporodowe. Częstość występowania zgonów okołoporodowych w ciąży powikłanej
PGDM jest oceniana na 2-9% [1, 2]. Wady wrodzone dzieci
matek z cukrzycą, istniejącą przed ciążą zdarzają się
w 1,6-14% [2, 4-6]. Postępujący na świecie rozwój opieki
położniczo-diabetologicznej nad kobietami z cukrzycą
przedciążową pozwala na zmniejszenie ryzyka powikłań
związanych z ciążą i porodem. Celem pracy była analiza
przebiegu ciąży i porodu u kobiet z cukrzycą przedciążową.
Cel pracy
Celem pracy była analiza zgonów okołoporodowych
i wad wrodzonych u dzieci kobiet z ciążą powikłaną
cukrzycą przedciążową.
1
2
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii w Warszawie
Klinika Neonatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Materiał i metodyka
Badaniami objęto 112 pacjentek z cukrzycą ujawnioną
przed ciążą, które w przebiegu ciąży pozostawały pod
opieką położniczą II Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii w Warszawie w okresie od września 2000 r. do
grudnia 2004 (4 lata i 4 miesiące). Od chwili rozpoczęcia
opieki położniczej każda pacjentka przechodziła szkolenie
w zakresie prawidłowej diety. Każdej kobiecie zalecano
codzienną samokontrolę glikemii, co najmniej pięć razy
w ciągu doby: na czczo, w jedną godzinę po posiłkach
głównych oraz o 22.00. W leczeniu stosowano jedynie
insuliny ludzkie w schemacie: insulina krótko działająca
3 razy na dobę przed posiłkami głównymi oraz długo działająca 1 raz o godzinie 22.00. Dawki modyfikowano na
podstawie wartości glikemii, uzyskanych z samokontroli.
Za prawidłowe wyrównanie cukrzycy w ciąży uznawano
stężenie glukozy na czczo poniżej 95 mg/dl oraz po posiłkach poniżej 140 mg/dl. Zalecano dietę o wartości energetycznej 25-30 kcal/kg należnej masy ciała w I i 35 kcal w II
i III trymestrze oraz następującym składzie: 50-60% węglowodanów (przy ograniczeniu cukrów prostych), 10-20%
białka (1g/kg masy ciała) i 30% tłuszczu, z dostateczną ilością witamin i składników mineralnych. Zalecano spożywanie diety zgodnie z następującym schematem dobowego
składu diety: śniadanie 4-5 WW, II śniadanie 2-3 WW,
obiad 5 WW, podwieczorek 2-3 WW, I kolacja 3-4 WW, II
kolacja 1-2 WW [7, 8].
Każda pacjentka z cukrzycą przedciążową była objęta,
od chwili zgłoszenia, specjalistyczną opieką położniczodiabetologiczną. Wizyty w poradni specjalistycznej zalecano z częstością raz na trzy tygodnie w I trymestrze ciąży,
w II trymestrze raz na 2-3 tygodnie, w III trymestrze raz na
33
Niepowodzenia położnicze w cukrzycy przedciążowej
1-2 tygodnie lub częściej, jeżeli wymagał tego stan pacjentki. W czasie każdej wizyty kontrolowano masę ciała oraz
wartość ciśnienia tętniczego krwi. W przypadku nadciśnienia tętniczego zalecano codzienną samokontrolę ciśnienia 4 razy na dobę. Na oznaczenia laboratoryjne krwi
kierowano ciężarne w zależności od ogólnopolskich
zaleceń, zgłaszanych objawów lub towarzyszących powikłań (np. parametry wydolności nerek, wątroby).
Pacjentkom z cukrzycą przedciążową zalecano ocenę dna
oka w każdym trymestrze, a w przypadku tendencji do
przyspieszania rozwoju tych zmian – częściej (w zależności od wskazań okulistycznych).
W celu intensywnego nadzoru nad płodem matkom
zalecano codzienną ocenę ruchów płodu oraz wykonywanie niestresowych testów KTG nie rzadziej niż raz
w tygodniu od 30-34. t.c. (zależności od klasy cukrzycy).
Na kolejne badania USG płodu kierowano pacjentkę w 810 t.c., 18-20 t.c., 28-30 t.c., 32-36 t.c. W 20-24 t.c. zalecano
wszystkim kobietom echokardiografię płodu.
Każda kobieta była hospitalizowana kilka tygodni
przed planowanym terminem porodu, w zależności od
klasy cukrzycy lub wcześniej, jeżeli wystąpiły wskazania
położnicze. W przypadku cukrzycy klasy D i RF – decyzję
podejmowano w zależności od stanu matki i płodu, natomiast nie później niż w 36. tygodniu ciąży. W trakcie hospitalizacji wykonywano biofizyczną ocenę stanu płodu –
USG z oceną profilu biofizycznego i przepływów, niestresowy test, liczenie ruchów płodu, amnioskopię, oksytocynowy test stresowy (OCT). Indukcję porodu planowano
w zależności od oceny stanu płodu, nie później jednak niż
w 37-38. tygodniu ciąży.
Wyniki
W omawianym okresie 4 lat i 4 miesięcy w II Katedrze
i Klinice Położnictwa i Ginekologii odbyło się 13 358 porodów, w tym w ciąży powikłanej PGDM – 112, GDM – 1602
oraz 11644 w grupie kobiet, u których nie rozpoznano
cukrzycy (DM) w przebiegu ciąży (tabela 1).
Tabela 1. Liczba porodów i dzieci urodzonych
w okresie wrzesień 2000 - grudzień 2004
PGDM GDM Bez DM
Liczba porodów
112 1602 11644
Liczba ciąż bliźniczych
0
48
326
Liczba ciąż trojaczych
0
3
8
Liczba ciąż czworaczych 0
0
1
Liczba dzieci żywo
112 1656 11 989
i martwo urodzonych
Liczba dzieci żywo
106 1652 11 932
urodzonych
Tabela 2. Zgony przedporodowe w grupie kobiet z PGDM
Bez DM
Zgony przedporodowe nPGDM
p
= 112
n = 11644
Zgony przedporodowe 6 (5,4%) 54 (0,46%) p < 0,0005
Trzy kobiety chorowały na cukrzycę przedciążową
klasy B, trzy pozostałe – klasy C. Średni wiek w tej grupie
kobiet wynosił 27,5 lat (23-37 r.ż.). Średni tydzień, w którym po raz pierwszy zgłosiły się pod opiekę ośrodka
specjalistycznego to 18. tydzień ciąży (13-21 tygodni). Żadna z nich nie była objęta opieką w I trymestrze. Wszystkie
zgony wewnątrzmaciczne miały miejsce w ciąży niedonoszonej – średnio 33,5 tygodnia ciąży (30-36 tygodnia). Średnia masa płodów wynosiła 2126,7 g (1740-3060 g). Przyczyny zgonów przedporodowych przedstawia tabela 3.
Tabela 3. Przyczyny zgonów przedporodowych
Zgony przedporodowe
n=6
Konflikt pępowinowy (okręcona wokół szyi 3 razy) 1 (16,8%)
Błoniasty przyczep pępowiny – pęknięcie naczynia
błądzącego
1 (16,6%)
Hipotrofia płodu
1 (16,6%)
Przyczyna nieznana
3 (50%)
Poporodowe zgony dzieci do 7. doby życia miały miejsce
w 2 przypadkach (1,2%), tabela 4. Jedna z pacjentek miała
cukrzycę przedciążową klasy B i nadciśnienie tętnicze
przedciążowe, druga – cukrzycę przedciążową klasy C.
Tabela 4. Zgony poporodowe do 7. doby życia dzieci matek
z PGDM
Zgony
PGDM Bez DM
p
poporodowe n* = 106 n* = 11932
Zgony dzieci
do 7. doby życia 2 (1,2%) 82 (0,70%) p < 0,0005
n* – liczba dzieci żywo urodzonych
Tabela 5. Wady wrodzone w grupie dzieci matek z PGDM
Wada
n = 10
Wady serca
Łącznie
13358
374
11
1
13 757
13 690
W grupie 112 kobiet z cukrzycą przedciążową wewnątrzmaciczne obumarcie płodu wystąpiło z częstością 5,4%
(sześcioro płodów urodziło się bez oznak życia), tabela 2.
Całkowity kanał przedsionkowo-komorowy
ASD*
VSD**
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
Inne wady
Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego > 5mm
Rozszczep podniebienia
*VSD – otwór w przegrodzie międzykomorowej,
**ASD – otwór w przegrodzie m-przedsionkowej
8
(80%)
1
2
4
1
2
(20%)
1
1
Obydwie były objęte opieką ośrodka specjalistycznego
w 11. t.c. W obu przypadkach doszło do przedwczesnego
34
K. Czajkowski, A. Malinowska-Polubiec, A. Sotowska, A. Świetlik, J. Zaręba-Szczudlik, J. Tołłoczko, M. K. Kornacka
odpłynięcia płynu owodniowego w 24. i 27. t.c. Urodzeniowa masa ciała noworodków wynosiła odpowiednio
530 g i 1070 g. Dzieci zmarły z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej w przebiegu wcześniactwa.
Wady wrodzone u dzieci matek z PGDM występowały
z częstością 9,4% wśród dzieci żywo urodzonych (8,9%
wśród wszystkich urodzonych płodów). Wady serca były
najczęstszymi wadami (80%). Nie odnotowano występowania wad ośrodkowego układu nerwowego (OUN), ani
wad układu kostnego (tabela 5).
Dyskusja
Ciąża u kobiety chorującej na cukrzycę jest uważana
za ciążę wysokiego ryzyka, ze względu na częstsze występowanie szeregu powikłań zarówno u matki, jak i u płodu.
Najistotniejszym czynnikiem ryzyka niepowodzeń położniczych jest niewyrównana metabolicznie cukrzyca
w przebiegu ciąży. Warunkiem prawidłowego przebiegu
ciąży jest uzyskanie normoglikemii już w okresie planowania rozrodu. Niewyrównana cukrzyca w okresie organogenezy zwiększa zdecydowanie ryzyko wad oraz zgonów płodów i noworodków. Bardzo ważne jest wczesne
objęcie pacjentek opieką wyspecjalizowanych ośrodków
położniczo-diabetologicznych. Zarówno w Polsce, jak i na
całym świecie, kobiety z istniejącą cukrzycą zbyt późno
zgłaszają się do specjalistycznych ośrodków. Zgodnie
z danymi z piśmiennictwa średni wiek ciążowy w czasie
pierwszej wizyty wynosi od 8. do 17. t.c. [2, 4, 9]. W przedstawianym materiale własnym pacjentki, u których wystąpiło powikłanie ciąży wewnątrzmacicznym obumarciem
płodu, zgłosiły się do ośrodka dopiero w II trymestrze –
już po zakończonym okresie organogenezy.
Najpoważniejszymi niepowodzeniami położniczymi
ciąży powikłanej cukrzycą są wady wrodzone i zgony
dzieci. Wyspecjalizowana opieka położniczo-ginekologiczna pozwala na zmniejszenie odsetka zgonów wewnątrzmacicznych i noworodków matek, chorujących na cukrzycę. Prawidłowa kontrola wyrównania cukrzycy pozwala
w dużej mierze zapobiec wielu powikłaniom ciąży, a monitorowanie rozwoju płodu umożliwia wczesne rozpoznanie nieprawidłowości i w razie konieczności zastosowanie interwencji położniczej. Dokładna przyczyna nagłych zgonów wewnątrzmacicznych płodów matek z cukrzycą przedciążową pozostaje nadal niewyjaśniona.
W prezentowanym materiale własnym udział procentowy
zgonów wewnątrzmacicznych (5,4%) i poporodowych
(1,2%) wynosił łącznie 6,6%.. Podobne wyniki uzyskał
ośrodek łódzki [2], gdzie śmiertelność okołoporodowa
wynosiła 6,4% (3,7% zgony wewnątrzmaciczne, 2,7% –
zgony noworodków). Według wyżej wymienionych autorów do czynników zwiększających śmiertelność okołoporodową należały: dłuższy czas trwania cukrzycy powikłanej zmianami naczyniowymi, obecność kwasicy metabolicznej i złe wyrównanie cukrzycy w przebiegu ciąży.
Porównywalne wyniki przedstawili Buschard i wsp. [1]
w grupie pacjentek z rozpoznaną w ciąży cukrzycą typu
1 (6,3%). Opublikowane wyniki potwierdzają większe
ryzyko zgonów wewnątrzmacicznych w ciąży powikłanej
PGDM w porównaniu z populacją ogólną. W piśmiennictwie światowym częstość występowania wewnątrzmacicznych zgonów płodów w populacji ogólnej w krajach rozwiniętych wynosi 0,15-1,4% [10-13].
Według Mills’a i wsp. okres najintensywniejszego
kształtowania się narządów w zarodku ludzkim obejmuje
pierwsze 7 tygodni ciąży [14]. Istnieją dane, że złe wyrównanie cukrzycy u matki, szczególnie w pierwszych tygodniach ciąży, koreluje ze zwiększoną liczbą wad u dzieci
[4, 15, 3]. Częstość wad wrodzonych i strat ciąż w grupie
kobiet z PGDM z prawidłowo wyrównaną cukrzycą przed
ciążą i w trakcie jej przebiegu jest nieznacznie tylko
wyższe niż w populacji ogólnej. U kobiet, które nie były
prawidłowo leczone, częstość wad wrodzonych jest trzykrotnie, a wad letalnych – sześciokrotnie – większa. Są to
głównie wady układu kostnego, nerwowego i serca [4, 16].
Częstość występowania wad wrodzonych u dzieci matek
z cukrzycą, istniejącą przed ciążą jest oceniana na 1,6 –
14% [1, 2, 4, 9]. W przedstawianym materiale własnym
8,9% dzieci urodziło się z wadami wrodzonym. Zdecydowana większość wad dotyczyła serca. Podobne wyniki
uzyskały inne polskie ośrodki: łódzki [2] – 6,4% i poznański [17] – 6,2%. Walkinshaw [3] podaje 9% częstość
występowania wad wrodzonych u dzieci matek z cukrzycą typu 1 w Wielkiej Brytanii. Sheffield i wsp. [18] wśród
2277 urodzonych dzieci zaobserwowali występowanie
1,5% wad wrodzonych w grupie dzieci kobiet z wykluczoną cukrzycą w ciąży i 6% w grupie dzieci matek. Podobnych obserwacji dokonali Sheffield i wsp. [12] wśród 2277
pacjentek z GDM. Wady wrodzone występowały z częstością 1,5% w grupie kobiet z wykluczoną cukrzycą w ciąży,
1,2% w grupie kobiet z GDM i z prawidłową glikemią na
czczo oraz 4,8% u kobiet z GDM i z hiperglikemią na czczo
z PGDM.
Pomimo postępującego rozwoju w opiece położniczodiabetologicznej nad kobietami z cukrzycą istniejącą
przed ciążą, nadal istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia
wielu niepowodzeń przebiegu ciąży i porodu oraz powikłań u noworodka. Międzynarodowa Europejska Federacja Cukrzycy w 1998 r. [19] wprowadziła do opieki
położniczo-ginekologicznej nad kobietami z cukrzycą zalecenia planowania ciąży, dążenia do prawidłowego wyrównania cukrzycy już przed zapłodnieniem, a następnie
w przebiegu ciąży, stosowania insulin ludzkich w okresie
okołokoncepcyjnym, przez okres ciąży i karmienia oraz
intensywnego nadzoru nad matką i płodem w przebiegu
ciąży.
Wnioski
Pomimo postępu w specjalistycznej opiece położniczej i diabetologicznej cukrzyca przedciążowa nadal stwa-
Niepowodzenia położnicze w cukrzycy przedciążowej
rza większe niż w populacji ogólnej ryzyko śmiertelności
okołoporodowej noworodków.
Piśmiennictwo
[1] Buschard K., Hougaard P., Mrlsted-Pedersen L. i wsp.
(1990) Type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus diagnosed during pregnancy: clinical and prognostic study. Diabetologia 33: 31-35.
[2] Cypryk K., Wilczyński J., Loba J. i wsp. (1995) Niepowodzenia położnicze w ciąży powikłanej cukrzycą – badania własne. Diabetologia Polska 2: 12-16.
[3] Walkinshaw S.A. (2001) Type 1 diabetes and pregnancy.
Current Obstetrics and Gynaecology 11, 321-328.
[4] Aucott S.W., Williams T.G., Hertz R.H. i wsp. (1994) Rigorous
management of insulin-dependent diabetes mallitus during
pregnancy. Acta Diabetol. 31: 126-129.
[5] Buschard K., Hougaard P., Mrlsted-Pedersen L. i wsp.
(1990) Type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus diagnosed during pregnancy: clinical and prognostic study. Diabetologia 33: 31-35.
[6] Sacs D.A., Chen W., Greenspoon J.S. i wsp. (1997) Should the
same glucose values be targeted for type 1 as for type 2 diabetics in pregnancy? Am. J. Obstet. Gynecol. 177: 1113-1119.
[7] Rekomendacje. (1996) Diabetologia Polska 3, suppl. 1, 8.
[8] Słomko Z., Słomko-Jóźwiak M. (1995) Cukrzyca u kobiet
w wieku rozrodczym oraz cukrzyca ciążowa w Deklaracji St.
Vincent. Gin. Pol. 66(3): 125.
[9] Sacs D.A., Chen W., Greenspoon J.S. i wsp. (1997) Should the
same glucose values be targeted for type 1 as for type 2 diabetics in pregnancy? Am. J. Obstet. Gynecol. 177: 1113-1119.
[10] Stephansson O., Dickman P.W., Cnattingius S. (2003) The influence of interpregnancy interval on the subsequent risk of
stillbirth and early neonatal death. Obstetrics and Gynecology 102: 101-8.
[11] Barfield W.D., Tomashek K.M., Flowers L.M., Iyasu S. (2002)
Contribution of late fetal death to perinatal mortality rates,
1995-1998. Semin. Perinatology 26: 17-24.
35
[12] Surkan P.J, Stephansson O., Dickman P.W., Cnattingius S.
(2004) Previous preterm and small-for-gestational-age births
and the subsequent risk of stillbirth. New England Journal
of Medicine 350: 777-85.
[13] Horn L.C., Langner A., P., Wittekind C., Faber R. (2004) Identification of causes of intrauterine death during 310 consecutive autopsies. European Journal Obstetrics and Gyneacology and Reproductive Biology 113, 134-138.
[14] Mills J.L., Knopp R.H., Simpson J.L. i wsp. (1988) Lack of relation of increased malformation rates in infants of diabetic
mothers to glycemic control during organogenesis. New
England Journal of Medicine 318: 671-76.
[15] Ylinen K., Aula P., Stenman U.H. i wsp. (1984) Risk of minor
and major fetal malformations in diabetics with high haemoglobins 1c values in early pregnancy. Br. Med. J. 289: 343-355.
[16] Krzyczkowska-Sendrakowska M. (1997) Ciąża powikłana
cukrzycą – aspekty położnicze. [W:] Kalita J. (red.) Wybrane zagadnienia intensywnego nadzoru położniczego. Kraków, 148-161.
[17] Wender-Ożegowska E., Biegańska E., Sobczak E. i wsp.
(1994) Congenital malformations in offspring of diabetic
mothers. Klin. Perinat. Ginek., supl. VI: 183.
[18] Sheffield J.S., Butler-Koster E.L., Casey B.M., McIntire D.D.,
Leveno K.J. (2002) Maternal Diabetes Mellitus and Infant
Malformations. Obstet. Gynecol. 100, 925-930.
[19] International Diabetes Federation (European Region).
Guidelines for Diabetes Care. A Deskop Guide to Type 1 (Insulin-dependent) Diabetes Mellitus. Germany, Walter Wirtz
Druc & Verlag., 1998, 1-32.
J Krzysztof Czajkowski
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
00-315 Warszawa, ul. Karowa 2