Informacja dla poręczyciela

Załącznik nr 5
Oddział w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Załącznik do wniosku kredytowego nr ….…………………………..
INFORMACJA O DOCHODACH I WYDATKACH
PORĘCZYCIELA
WSPÓŁWNIOSKODAWCY
I. INFORMACJE PODSTAWOWE
Wnioskodawca / Poręczyciel I
Wnioskodawca / Poręczyciel II
Imię/Imiona i Nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
PESEL
Data i miejsce urodzenia
Cechy dokumentu
tożsamości
dowód osobisty
paszport
inny …………………..…..…………
dowód osobisty
Seria ………..... Nr .…………………….. Wydany przez ….……….……………
paszport
inny …………………..…..…………
Seria ………..... Nr .…………………….. Wydany przez ….……….……………
Stan cywilny
Małżeoska wspólnota
majątkowa
TAK
NIE
NIE DOTYCZY*
TAK
NIE
NIE DOTYCZY*
Adres zameldowania
jak wyżej
inny:
jak wyżej
inny:
Adres do korespondencji
Nr telefonu
stacjonarny:
stacjonarny:
komórkowy:
komórkowy:
E-mail
Wykształcenie
podstawowe/gimnazjalne/inne…………
średnie
wyższe
podstawowe/gimnazjalne/inne…………
średnie
wyższe
Miejsce pracy, adres
nr telefonu
Stanowisko
II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH
Miesięczny dochód netto
, w tym:
Umowa o pracę na czas nieokreślony ………………………………
Umowa o pracę na czas określony do …………………………….
emerytura/renta* ZUS/KRUS/Inne* …..……………………………
zasiłek przedemerytalny …………………………………………………
działalnośd rolnicza ………………………………………………………...
działalnośd gospodarcza ………………………………………………….
wolne zawody …………………………………………………………………
umowa cywilno-prawna/umowa najmu* ………………………..
inne (np. prace sezonowe) ………………………………………………
Źródła dochodu:
Osoby wskazane w kolumnie I i II należą do wspólnego gospodarstwa domowego
(pola szare w kolumnie II wypełnid wyłącznie gdy zaznaczono „NIE”)
Ilośd osób w gospodarstwie
domowym (w tym dzieci)
w tym dzieci:
Stałe wydatki gosp. domowego
strona 1 z 2
, w tym:
Umowa o pracę na czas nieokreślony ………………………………
Umowa o pracę na czas określony do …………………………….
emerytura/renta* …………………………………………………………..
zasiłek przedemerytalny …………………………………………………
działalnośd rolnicza ………………………………………………………...
działalnośd gospodarcza ………………………………………………….
wolne zawody …………………………………………………………………
umowa cywilno-prawna/umowa najmu* ………………………..
inne (np. prace sezonowe) ………………………………………………
TAK
NIE
w tym dzieci:
NIE DOTYCZY
III. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU (OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE)
Wnioskodawca / Poręczyciel I
Status mieszkaniowy
Wnioskodawca / Poręczyciel II
właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania
posiadacz spółdzielczego własnośc. prawa do lokalu
zamieszkiwanie z rodzicami/dziedmi*
najemca
właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania
posiadacz spółdzielczego własnośc. prawa do lokalu
zamieszkiwanie z rodzicami/dziedmi*
najemca
Posiadam w tutejszym Banku
Posiadam w banku ………………………………………………………..
Nie posiadam
Posiadam w tutejszym Banku
Posiadam w banku ………………………………………………………..
Nie posiadam
Posiadane nieruchomości
np.: mieszkanie, lokal, liczba hektarów,
gospodarstwo rolne, działki budowlane,
Posiadane ruchomości
np.: samochody, ciągniki, maszyny
(rodzaj, marka, rok produkcji, wartośd)
Posiadany inwentarz
(rodzaj, liczba, wartośd)
Rachunek
bieżący /
ROR
(np. bieżący, oszczędnościoworozliczeniowy)
IV. OŚWIADCZENIA O ZOBOWIAZANIACH
1 . Nie posiadam
Posiadam* zobowiązao/nia z tytułu zaciągniętych kredytów lub pożyczek:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa i adres banku, cel kredytu, aktualna kwota zadłużenia, ostateczny termin spłaty, zabezpieczenia spłaty kredytu)
2. Nie ubiegam
Ubiegam* się o kredyt/pożyczkę w innym banku.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Nie posiadam
Posiadam* innych/e zobowiązao/nia (alimenty, pożyczki, poręczenia, gwarancje – w stosunku do
kogo i w jakiej wysokości):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Nie toczy toczy* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
V. POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA
1.
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Międzyrzecu Podlaskim, że:
1) Bank Spółdzielczy z siedzibą w Międzyrzecu Podlaskim, przy ul. Warszawskiej 22 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy z siedzibą w Międzyrzecu Podlaskim w celu rozpatrzenia wniosku o kredyt o który się ubiegam/ do
którego udzielam poręczenia* oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej i umowy poręczenia*, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5
ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy z siedzibą w Międzyrzecu Podlaskim nie będzie udostępniad tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia
danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy
ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
2.
3.
4.
5.
6.
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz.
530) upoważniam Bank Spółdzielczy z siedzibą w Międzyrzecu Podlaskim do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, ul. Postępu 17 a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących
moich zobowiązao.
Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
Osoba wskazana w kolumnie I
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody* Osoba wskazana w kolumnie II
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody*
na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy z siedzibą w Międzyrzecu Podlaskim w celu reklamy produktów i usług Banku.
Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących
mojej osoby.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzieo
złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych w nich informacji.
Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
WIARYGODNOŚD PODANYCH WE WNIOSKU DANYCH POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM POD RYGOREM ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Z
ART. 297 KK ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWYCH ZEZNAO
..........................................................................
(miejscowośd, data)
......................................................................
(podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela I)
.......................................................................
(podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela II)
.......................................................................
Ja
* niepotrzebne skreślid
(data i podpis współmałżonka Wnioskodawcy/Poręczyciela I)
Kontakt z Bankiem: Centrala  83 371 42 58 | Oddział Drelów  83 372 00 05 | Oddział Komarówka Podlaska  83 353 50 16 | Oddział Kąkolewnica  83 372 27 73 | www.bsmiedzyrzec.pl
strona 2 z 2