Wniosek o przyznanie środków z KFS dla pracodawcy

.........................................................
pieczęć firmowa wnioskodawcy
..........................................................
(miejscowość i data)
Powiatowy Urząd Pracy w Mławie
WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW
Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO
NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY
I.
DANE PRACODAWCY
1. Pełna nazwa pracodawcy
............................................................................................................................................................
.............. ...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. Adres siedziby ......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
telefon:.................................................................................................................................................
fax: .......................................................................................................................................................
e – mail:................................................................................................................................................
3. Miejsce prowadzenia działalności ………………………………………………………………………………………………...
4. Numer REGON .....................................................................................................................................
5. Numer NIP............................................................................................................................................
6. Numer KRS (w przypadku spółek handlowych i kapitałowych)…………………………………………..…………..
7. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z wpisem w odpowiednim
rejestrze) ..............................................................................................................................................
8. Rodzaj
działalności
(symbol
podklasy
prowadzonej
działalności
określony
zgodnie
z PKD)………………………. .........................................................................................................................
9. Forma prawna działalności wnioskodawcy .........................................................................................
.............................................................................................................................................................
(np. spółdzielnia, Spółka (podać jaka), działalność indywidualna, inna)
10. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy .....................................
11. Imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej osoby wskazanej przez pracodawcę
do kontaktów z Urzędem …………………………………………………………………………………………………..………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Nazwa banku oraz numer konta bankowego ......................................................................................
.............................................................................................................................................................
13. Liczba osób zatrudnianych przez podmiot na dzień złożenia wniosku ..............................................
1
II. DANE DOTYCZĄCE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO
1. Rodzaj działań do sfinansowania z KFS
Liczba osób
Wyszczególnienie
Pracodawca Pracownicy
Koszty działań w zł
Całkowita
wysokość
wydatków
Wnioskowana
wysokość
środków KFS
Wysokość wkładu
własnego
wnoszonego przez
pracodawcę
Liczba osób ogółem
Kursy
Studia
podyplomowe
Wg rodzaju
wsparcia
Egzaminy
Badania
lekarskie
Badania
psychologiczne
Ubezpieczenie
NNW
15 – 24 lata
Wg grup
25 – 34 lata
wiekowych*
35 – 44 lata
45 lat i więcej
* Środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego przeznacza się na wsparcie kształcenia ustawicznego
pracowników i pracodawców.
Uwaga! Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy:
 uwzględnia się wyłącznie koszty samego kształcenia ustawicznego
 nie uwzględnia się innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w
kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z
uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości
innej niż miejsce pracy itp.
W przypadku kursów, studiów podyplomowych i egzaminów – tematyka szkoleń, kierunek studiów i
rodzaj egzaminów:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..…………
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………..……………………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………….……………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
Termin realizacji: ….…………………………………………………………………………………………………………..……………….
2. Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego …………………………………………….
w tym:
- kwota wnioskowana z KFS: ………………………………………………………….
(słownie: .......………………………………………………………………………..zł);
- kwota wkładu własnego: …………………………………………………………….
(słownie: …………………………………………………………………………….zł).
3. Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych lub
przyszłych potrzeb pracodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………
2
……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
..............................................
/miejscowość, data/
......................................................
/podpis i pieczęć/
UWAGA !
Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są
z kolejnością ich wpływu i w terminie 30 dni od dnia złożenia pracodawca zostanie poinformowany
o sposobie jego rozpatrzenia.
W przypadku, gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, pracodawcy zostanie
wyznaczony co najmniej 7-dniowy termin na jego uzupełnienie.
Przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracowników
i pracodawcy jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej, a nie na podstawie decyzji
administracyjnej. W związku z powyższym odmowa przyznania tych środków nie podlega odwołaniu.
Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego integralną część tj.:
1/ W przypadku spółki cywilnej – kserokopię umowy spółki - oryginały do wglądu,
2/ Załącznik nr 1 – oświadczenie wnioskodawcy;
3/ Załącznik nr 2 - wykaz osób , które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków
z KFS, w podziale według płci, poziomu wykształcenia oraz liczby osób pracujących w szczególnych warunkach
lub wykonujących prace o szczególnym charakterze,
4/ Kserokopia deklaracji ZUS DRA, ZUS RCA, ZUS RSA za ostatnie 3 miesiące poprzedzające datę złożenia
wniosku,
5/ Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy – pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba
podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w odnośnym
dokumencie rejestracyjnym.
6/ Oświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis ( w przypadku pracodawców będących podmiotami pomocy
publicznej).
7/ Informacje dotyczące podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis (w przypadku pracodawców będących
podmiotami pomocy publicznej).
8/ Inne – wg wskazań pracownika Urzędu Pracy.
Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy:
Przyznaję środki na kształcenie ustawiczne z Krajowego Funduszu Szkoleniowego dla:
……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa firmy)
w wysokości ............................... zł (słownie:..........................................................................................................).
............................................................
/pieczęć i podpis Dyrektora PUP/
3
Załącznik nr 1
…………………………………………….
……………..…………………………….
(pieczęć firmowa wnioskodawcy)
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa
w art. 233 § 1 Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje,
co następuje:
1. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom
oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne,
Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur
Pomostowych;
2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
3. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie
zobowiązań cywilnoprawnych;
4. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków* rozporządzenia MPiPS z dnia 19 maja 2014r.
w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz.
639);
5. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych
osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Mławie dla
celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa
w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków
z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.);
6. Jestem świadomy(a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach
Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych
i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania.
Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca przyznanych środków na kształcenie ustawiczne pracowników i
pracodawcy ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest aktem cywilnoprawnym i żadnej ze stron nie
przysługuje roszczenie jej zawarcia.
Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie jeżeli w okresie od
dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu
złożenia wniosku.
Zostałem poinformowany/a, że treść wszystkich aktów prawnych, dotyczących przyznawania środków z
Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest dostępna do wglądu w Powiatowym Urzędzie Pracy w Mławie przy
ul. Wyspiańskiego 7, w pokoju 119 oraz na stronie internetowej www.pup.mlawa.pl
* niepotrzebne skreślić
…………………………………...
/data, podpis i pieczęć
wnioskodawcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania wnioskodawcy/
4
Załącznik nr 2
Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi
z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego
Grupy wiekowe
Imię i nazwisko
Lp.
Płeć
Poziom
wykształcenia
15-24
25-34 35-44
45 lat
i
więcej
Osoba
wykonuje
pracę
w
szczególnych
warunkach
TAK/NIE
Osoba
wykonuje
pracę
o
szczególnym
charakterze
TAK/NIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
………………………………………….………...
/data, podpis i pieczęć
wnioskodawcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania wnioskodawcy/
5