Wniosek o dokonanie zmian w dowodzie rejestracyjnym

Starostwo Powiatowe w Świeciu
ul. Gen. Józefa Hallera 9, 86-100 Świecie
Świecie, dnia ……………………..
…………………………………..
(imię i nazwisko/ podmiot gospodarczy)
…………………………………………..
…………………………………………..
(adres zamieszkania)
…………………………………………..
(PESEL/REGON)
………………………………………….
(nr telefonu i email)
STAROSTWO POWIATOWE
W ŚWIECIU
Proszę o dokonanie zmian w dowodzie rejestracyjnym serii nr …………………………….…….
samochodu, motocykla, ciągnika, przyczepy, motoroweru1.
1. Zmiana dotyczy:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Dokument stanowiący podstawę dokonania zmiany w dowodzie rejestracyjnym
- nazwa dokumentu wydanego przez, numer, z dnia
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
__________________________________________________________________________________
Dokonano zmiany w dowodzie rejestracyjnym serii nr …………………………………….wydano
dowód rejestracyjny.
…………………………………
(podpis pracownika)
1
………………………………..
(data)
Niepotrzebne skreślić
Strona 1 z 1