Świecie, dnia…………………… - Starostwo Powiatowe w Świeciu

Starostwo Powiatowe w Świeciu
ul. Gen. Józefa Hallera 9, 86-100 Świecie
Świecie, dnia…………………….
Starostwo Powiatowe
w Świeciu
...........................................................
…………………………………………………..
(imię i nazwisko/nazwa właściciela)
(PESEL/REGON lub data urodzenia**)
………………………………………
……………………………………………………
(ulica)
………………………………
(kod pocztowy)
(numer domu/nr lokalu)
……………………….
(miejscowość)
…………………………...
(nr telefonu lub adres e-mail)
ZAWIADOMIENIE
o zbyciu pojazdu
Zawiadamiam, że pojazd marki ……………………………………………………..o numerze
rejestracyjnym …………..….., numerze nadwozia:.…….…………………………………….
został zbyty w dniu …………… na rzecz ……………………………………………………...
…………………………………..………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Do zawiadomienia dołączam dokument, na podstawie którego nastąpiło
zbycie pojazdu.
………………………………………
(podpis właściciela)
…………………………………………………………………………………………………...
Wypełnia urząd
Odnotowano w informatycznej bazie danych w dniu …………………………………………..
…………………………………………...
(podpis i pieczęć pracownika)
*) datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy.
Strona 1 z 1